电力建设工程监理基本表式

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电力建设工程监理基本表式

——建设工程监理规范DL/T5434-2023（附录A）

电力建设工程监理基本表式

1、《电力建设工程监理基本表式》涵盖了《建设工程监理规范》（GB

50319-2023）日勺所有表式，并根据电力建设二程特点，增长了部分表式。

2、《电力建设工程监理基本形式》合用于所有日勺电力建设工程。

3、《电力建设工程监理基本表式》共分四大类：A表类（承包单位用表）23

个表式、B表（监理单位用表）5个表式、C表类（设计单位用表）3个表式、D

表类（各方通用表）2个表式。

4、阐明。

4.1、盖章：除按填写规定盖企业章外，其他盖章处，一律盖项目部/项目监

理机构日勺章。

4.2、监理基本表式的填写方式：一般采用打印，建设单位、项目监理机构

审查意见采用手写方式。

4.3、姓名及其日期签订：采用手写方式。

电力建设工程监理基本表式目录

A类表（承包单位用表）

表A.1工程动工报审表

表A.2工程复工日请表

表A.3施工组织设计报审表（项目管理实行规划）

表A.4方案报审表

表A.5分包单位资格报审表

表A.6单位资质报审表（试验检测单位/重要材料、构配件及设备供货商）

表A.7人员资质报审表（重要管理人员/特殊工作/特种作业人员）

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

表A.9重要施工机械/工器具/安全用品报审表

表A.10重要测量计算器具/试验设备检查报审表

表A.11质量验收及评估项目划分报审表

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

表A.13重要设备开箱申请表

表A.14验收申请表

表A.15中间交付验收交接表

表A.16计划/调整计划报审表

表A.17费用索赔申请表

表A.18监理工程师告知答复单

表A.19工程款支付申请表

表A.20工期变更报审表

工程平行检查记录

C类表（设计单位用表）

表C.1图纸交付计划报审表

表C.2设计文献报验表

表C3设计变更告知单报验表

D类表（通用表）

表D.1工程联络单

表D.2工程变更曰请单

表A.1工程动工报审表

工程名称：天津龙源马棚49.5MW风电项目风机安装工程编号:

致：辽宁东建电力监理征洵有限企业大港马棚口风电工程项目监理机构

我方承担的天津龙源马棚口49.5MW风电项目风机安装工程,已完毕了动工前H勺各项准

备工作，特申请于2023年09月29日动工,请审查。

□施工组织设计（项目管理实行规划）已审批；

□各项施工管理制度和对应欧I施工方案已制定并审查合格；

□施工图已会检；

□技术交底已进行；

□质量验收及评估项目划分表已报审；

□工程控制网测量/线路复测资料已审核；

□质量管理体系、安全环境管理体系满足规定；

□特殊工种/特种作业人员满足工程需要；

U本工程H勺施工人力和机械已进场；

□物资、材料准备能满足持续施工的需要；

□计量器具、仪表经法定单位检查合格；

□分包单位资格审查文献已报审；

□试验（检测）单位资质审查文献已报审；

□上道工序已竣工并验收合格。

承包单位（章）：

项目经理：___________________

H期：___________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

日期：_______________

建设单位审批意见

建设单位（章）：

项目代表：___________________

日期：___________________

填报阐明:

1.本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位一份。

2.报市中的“口”作为附件附在报市表后，项目监理机构审查确认后在框内打“

3.项目监理机构审查要点：工程各项动工准备与否充足；有关的报审与否已所有完毕；

与否具有动工条件。

表A.2工程复工申请表

工程名称：编号：

致：项目监面两

第号工程暂停令指出日勺工程停工原因目前已所有消除，

具有复工条件。特报请审查，请予同意复工。

附件：整改自查汇报。

承包单位（章）：

项目经理：___________________

日期：___________________

项目监理机构市查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

日期：_______________

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

项目代表：___________________

日期：

填报阐明：

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.3施工组织设计报审表

（项目管理实行规划）

工程名称：天津龙源马棚口49.5MW风电项目风机安装工程编号：01004-8050-002-9

致：辽宁东建电力监理征洵有限企业大港马棚口风电工程项目监理机构

我方已根据承包协议的有关规定完毕了天津龙源马棚口49.5MW风电项目风机安装

工程施工组织设计（项目管理实行规划）的编制，并经我单位技术负责人审查同意，请予以

审查。

附件：施工组织设计（项目管理实行规划）

承包单位（章）：

项目经理：___________________

日期：___________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

日期：_______________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：___________________

日期：___________________

填报阐明：

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.4方案报审表

工程名称：天津龙源马棚」49.5MW风电项目风机安装工程编号：D04-013

致：辽宁东建电力监理征洵有限企业大港马棚口风电工程项目监理机构

现报卜天津龙源马棚二49.5MW风电项目风机安装工程工程施工方案/安全方案/调试方案

/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故处理/节能减排/水土保持/环境保护方案，请审

查。

承包单位（章）：

项目经理：___________________

日期：___________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：_____________

日期：_____________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

H期：_______________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：___________________

0期：___________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊

施工技术方案由承包单位总工程师同意，并附验算成果。

表A.5分包单位资格报审表

工程名称：编号:

致：_____________________________项目监理机构

经考察，我方认为拟选择的_______________________（分包单位）具有承担下列工程的

施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按承包协议的规定进行施工。分包后，我方仍承

担总承包单位的所有责任，请予以审批。

附件：1.分包单位资质材料。

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称拟分包工程

工程量分包工程占所有工程

（部位）协议额

合计

承包单位（章）：

项目经理：___________________

日期：___________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

专业监理工程师：_____________

日期：_______________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：

日期：___________________

填报阐明：

1.本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

2.如无分包工程，则也需承包单位确认。

表A.6单位资质报审表

（试验检查单位/重要材料、构配件及设备供货商）

工程名称:编号：D04-00

致：项目监理机构

经我方审查，单位可提供工程需要

的，请予以审批。

附件：

□本工程的试验项目及其规定。

口试验室H勺资质证明文献。

（资质等级、试验范围、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明）

口供货商日勺资质证明文献,

（营业执照、生产许可证、质量管理体系认证书、产品检查汇报等）

承包单位（章）：

项目经理：___________________

日期：___________________

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

专业监理工程师：

日期：_______________

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

项目代表：___________________

0期：___________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.7人员资质报审表

（重要管理人员/特殊工种/特殊作业人员）

工程名称：天津龙源马棚49.5MW风电项目风机安装工程编号：D04-005

致：辽宁东建电力监理征洵有限企业大港马棚口风电工程项目监理机构

现报上本项目部重要管理人员/特殊工种/特种作业人员名单及其资格证件，请查验。工

程进行中如有调整，将重新记录并上报。

附件：有关资格证件。

承包单位（章）：

项目经理：___________________

日期：___________________

姓岗位/工

证件名称证件编号发证单位有效期

名种

王双锋项目经理

徐军杰执行经理质检员22天津市建设系

统考核办公室

徐军杰执行经理安全员津建安天津市建设管

C(2023)0013895理委员会

宋福文技术经理质检员32天津市建设系

统考核办公室

刘广利技术质量质检员33天津市建设系5

工程师统考核办公室

刘学武起重工TS6FJLS81473吉林市质量技术2023-12-04

监督局

张国良起重工TS6FJLS81506吉林市质量技术2023-12-04

监督局

马章俊起重工TS6FJLS81477吉林市质量技术2023-12-04

监督局

马星波起重工TS6FJLS81476吉林市质量技术2023-12-04

监督局

张永军起重工TS6FJLS81509吉林市质量技术2023-12-04

监督局

张建波起重工TS6FJLS81507吉林市质量技术2023-12-04

监督局

陈艳国起重工TS6FJLS81454吉林市质量技术2023-12-04

监督局

刘春铜起重工TS6FJLS81465吉林市质量技术2023-12-04

监督局

刘春雨起重工TS6FJLS81466吉林市质量技术2023-12-04

监督局

卢磊起重工TS6FJLS81474吉林市质量技术2023-12-04

监督局

刘学良起重工TS6FEES01517鄂尔多斯市技术2023-01-17

质量监督局

潘玉苗起重工TS6FJLS81478吉林市质量技术2023-12-04

监督局

冯宝伟起重工TS6FEES01557鄂尔多斯市技术2023-01-17

质量监督局

张建波起重工TS6FHBQ20351天津市质量技术2023-12-14

监督局

刘春铜起重工TS6F11BQ20350天津市质量技术2023-12-14

监督局

方福祥电工T1202359天津市安全生产2023-10-20

监督管理局

王国建电工T7286834天津市安全生产2023-10-16

监督管理局

耿玉龙电工T1202352天津市安全生产2023-10-20

监督管理局

韩磊电工T3034017天津市安全生产2023-10-20

监督管理局

刘金鹏电工T1202355天津市安全生产2023-10-20

监督管理局

苗虎子电工T6104241天津市安全生产2023-10-20

监督管理局

唐金鲁电工T3706857天津市安全生产2023-10-20

监督管理局

王海滨电工T120235X天津市安全生产2023-10-16

监督管理局

项目监理机构审查意见:

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：_______________

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.8工程控制网测量/线路复测报审表

工程名称：编号：

致：项目监丽丽

现报上工程控制网测量记录/线路复测记录，请查验。

附件：工程控制网测量记录/线路复测记录。

承包单位（章）：

项目经理：___________________

日期：___________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：_______________

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

日期：___________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.9重要施工机械/工器具/安全用品报审表

工程名称：天津龙源马棚」49.5MW风电项目风机安装工程编号：D04-008

致：辽宁东建电力监理征洵有限企业大港马棚口风电工程项目监理机构

现报上拟用于本工程的重要施工机械/工器具/安全用品清单及其检查资料，请审查。工程

进行中如有调整，将重新记录并上报。

器具名称编号检定日期

链条组合四腿DL090608962023年6月160

合成纤维吊带（2t）2023年5月22日

合成纤维吊带（It）2023年5月22日

合成纤维吊带（8t）2023年6月11日

合成纤维吊带（25t）2023年6月11日

合成纤维吊带（10t）2023年6月11日

合成纤维吊带（25t）2023年6月11日

合成纤维吊带（25t）2023年6月11日

合成纤维吊带（25t）2023年4月20日

合成纤维吊带（25t）2023年4月20日

合成纤维吊带（2合）2023年4月20日

液压电动泵站S/N215942023年3月15日

液压电动泵站S/N22U252023年3月15日

液压电动泵站S/N220302023年3月15日

驱动型液压扭力扳手S/N220782023年2月15日

驱动型液压扭力扳手S/N220792023年2月15日

驱动型液压扭力扳手S/N220802023年2月15日

驱动型液压扭力扳手S/N220852023年2月15日

驱动型液压扭力扳手S/N2208G2023年2月15口

驱动型液压扭力扳手S/N220872023年2月15H

附件：有关检查证明文献。

承包单位（章）：

项H经理：___________________

日期：___________________

项目监理机构审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：_____________

日期：_______________

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.10重要测量计量器具/试验设备检查报审表

工程名称：天津龙源马棚749.5MW风电项目风机安装工程编号：D04-009

致：辽宁东建电力监理征洵有限企业大港马棚口风电工程项目监理机构

现报上拟用于本工程的重要施工机械/工器具/安全用品清单及其检查资料，请审查。工

程进行中如有调整，将重新记录并上报。

附件：测量、计量器具检查证明材料。

承包单位(章)：

项目经理：___________________

日期：___________________

器具名称编号检查证编号检查单位检定日期/有效期

酒字计检证字甘肃省酒泉市计2023年6月12日至2023年

5m钢卷尺

(20234685)量检定测试所6月11日

号

酒字计检证字

50cm钢直甘肃省酒泉市计2023年6月12日至2023年

(20234686)

尺号量检定测试所6月11日

酒字计检证字

5m铝合金甘肃省酒泉市计2023年6月12日至2023年

(20234687)

塔尺量检定测试所6月11日

号

酒字计检证字

数字万用甘肃省酒泉市计2023年6月11日至2023年

(20230308)

表号量检定测试所6月10日

酒字计检证字

自动安平甘肃省酒泉市计2023年6月12日至2023年

B903062(20234273)

水准仪号量检定测试所6月11日

项目监理机构审查意见：

项目监理机构(章)：

专业监理工程师：_____________

日期：_______________

填报阐明:

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.ll质量验收及评估项目划分报审表

工程名称：天津龙源马棚」49.5MW风电项目风机安装工程编号：D04-007

致：辽宁东建电力监理征洵有限企业大港马棚口风电工程项目监理机构

现报上天津龙源马棚口49.5MW风电项目风机安装工程质量验收及评估项目划分表,请

审查。

附件：天津龙源马棚口49.5MW风电项目风机安装工程质量验收及评估项目划分表。

承包单位（章）：

项目经理：___________________

日期：___________________

项口监理机构审查意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

专业监理工程师：

日期：_______________

建设单位审批意见:

建设单位（章）：

项目代表：___________________

日期：___________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.12工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：天津龙源马棚口49.5MW风机安装工程编号：D04-014

致：辽宁东建电力监理征询有限企业项目监理机构

我方于2023年09月8日进场的风机各部位连接螺栓如下。现将质量证明文献及检

测成果报上，拟用于下述部位：

塔筒连接、塔筒机舱连接、机舱轮毂连接________________________________________________

请审核。

附件：1.数量清单。

2.质量证明文献。

3.复试汇报。

承包单位（章）：

项目经理：_____________________

H期：_____________________

项目监理机构审查意见：

经检查，上述工程材料/构配件/设备符合/不符合设计文献和规范日勺规定，准许/不准许进

场，同意/不一样意使用于确定部位。

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

0期：________________

填报阐明：

本表一式3份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.13重要设备开箱申请表

工程名称：编号：

工程名称协议编号

致：项目监理机构

现计划于年月日在地点对设备进行

开箱检查验收，请予以安排。

附件：拟开箱设备清单。

承包单位（章）：

负责人：___________________

日期：___________________

项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

B期：___________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.14验收申请表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

我方已完毕工程（检查批/分项工程/分部工程/单位工

程），经三级自检合格，具有验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以

审查验收。

附件：自检汇报。

承包单位（章）：

项目经理：___________________

日期：___________________

项口监理机构审查意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

专业监理工程师：

日期：___________________

填报阐明：

本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.15中间交付验收交接表

工程名称：天津马棚口风电场49.5MW工程编号：TJL01-JJB-16

致：辽宁东建电力监理征询有限企业大港马棚口项目监理机构

我方负责施工的工程现已具有交付条

件，请组织查验。

移交承包单位（章）：

项目经理：___________________

日期：___________________

项口监理机构审查意见:

接受单位（章）：

项目经理：________________

日期：________________

项目监理机构意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

专业监理工程师：

日期：________________

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.16计划/调整计划报审表

工程名称:编号:

致：项目监理机构

现报上工程计划/调整计划，请审查。

附件：计划/调整计划。

承包单位（章）：

项目经理：___________________

H期：___________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

日期：________________

建设单位审批意见：

建设单位（章）：

项目代表：___________________

日期：___________________

填报阐明：

1.本表合用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材

料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及对应调整计划。

2.本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.17费用索赔申请表

工程名称：编号:

致：项目监理机构

根据承包协议条款条的规定，

由于的原因，我方规定索赔金额（大

写）,请审批。

附件：1.索赔的详细理由及通过阐明。

2.索赔金额计算书。

3.证明材料。

承包单位（章）：

项目经理：___________________

日期：___________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：_____________

日期：_____________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：_______________

H期：

建设单位审批意见:

建设单位（章）:

项目代表:

日期:

填报阐明:

本表一式一份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

监理工程师联络答复单

工程名称：天津龙源马棚口49.5MW风机安装工程编号：FA001

致：辽宁东建电力监理征询有限企业项目监理机构

我方接到编号为儿AQ-07的监理工程师告知单后，已按规

定完毕了吊装完毕风机巡查工作，现报上,请予以复查。

详细内容：吊装完毕对风机加强巡查；

塔筒门及时上锁；

现场寄存设备派专人看护；

春节放假期间安排风机时每天的巡查工作。

严格执行以上安排，保证风机安全。

承包单位（章）：

项目经理：_____________________

0期：_____________________

项口监理机构复查意见:

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日期：________________

填报阐明：

本表一式三份,由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.19工程款支付申请表

工程名称：编号：

致：项目监理机构

我方于—年—月日~年月日共完毕协议价款兀,

按协议规定扣除％预付款和％质量保证金，特申请支付进度款元,

请审核。

附件：工程量清单及计算。

承包单位（章）：

项目经理：___________________

□期：___________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：