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文档简介

家庭医疗费用分担协议书甲方：____________身份证号：__________________乙方：____________身份证号：__________________甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就家庭医疗费用的分担事宜，明确双方的权利与责任，特订立以下协议条款共同执行。一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在家庭医疗费用方面的分担责任，确保双方在医疗支出方面的权益得到保障，避免因费用分担不明而产生的纠纷。二、协议范围本协议适用于甲乙双方在家庭成员因疾病、意外等原因所产生的医疗费用，包括但不限于住院费用、门诊费用、药品费用、检查费用等。三、双方信息甲方为家庭主要经济来源，乙方为家庭成员之一，双方均同意按照本协议的约定分担医疗费用。四、费用分担比例1.甲方承担医疗费用的__________%，乙方承担医疗费用的__________%。2.医疗费用的具体分担比例可根据实际情况进行调整，调整需经双方协商一致。五、费用支付方式1.医疗费用由甲方先行支付，乙方应在医疗费用产生后__________日内将其应承担的费用支付给甲方。2.费用支付可通过银行转账、现金等方式进行，具体支付方式由双方协商确定。六、医疗费用的报销1.甲方在支付医疗费用后，应及时向乙方提供相关费用的发票及收据。2.乙方在收到发票及收据后，应在__________日内进行审核，如无异议，按约定比例支付相应费用。七、医疗决策权1.在医疗决策方面，甲方有权根据实际情况选择医疗机构、医生及治疗方案。2.乙方应尊重甲方的医疗决策，并在必要时提供支持与配合。八、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的对方个人信息及医疗信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方透露。九、违约责任1.若一方未按照本协议约定支付医疗费用，违约方应承担相应的违约责任，赔偿守约方因此产生的损失。2.若因医疗决策不当导致医疗费用增加，甲方应承担相应的责任，乙方有权要求甲方赔偿其损失。十、争议解决1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。2.如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。十一、协议的变更与解除1.本协议的任何变更或补充均应以书面形式进行，并经双方签字确认。2.如因不可抗力导致本协议无法履行，双方可协商解除本协议。十二、其他事项1.本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。2.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）日期：__________________以上为家庭

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