医院培训课件：《护理文件书写规范》

护理文件书写规范

记录对象：住院患者、医生开具病危或病重医嘱后，护士应及时进行患者护理记录。1.楣栏及尾栏项目填写完整。2.记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，记录日期用年-月-日，采用24小时制记录，记录时间具体到分钟。患者护理记录要求4.记录使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.入院当日、手术前后、出院或转出科室应记录患者当天的病情。6.记录者为具有合法执业资格的当班护士，无执业资格护士和护生书写的护理记录，应由本医疗机构注册的护士审阅并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理记录。患者护理记录要求7.按医嘱要求及时、准确、详细记录出入量，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，并另起一行记录。入量栏目记录每餐食物、食物含水量、每次饮水量，输液及输血量准确记录实入量。出量除记录量外，须将其颜色、性质记录在病情栏内。大夜班于7:00将24小时出入量总结于护理记录单上，不足24小时在时间栏内注明实际时间，前面不写日期，内容用蓝黑钢笔书写或根据专科要求总结及记录，于签名栏签全名，并另起一行记录。然后记录在体温单上。患者护理记录要求8.对病重、病危患者应当根据病情变化即时书写护理记录，每班至少1次。9.病情栏目记录患者客观病情变化、采取的护理措施及效果。10.手术后患者须按专科护理常规观察生命体征、伤口及引流情况并按医嘱要求记录。11.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及护理措施。12.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。13.各专科病危、病重护理记录根据相应专科的护理特点和专科要求书写。患者护理记录要求

我院为电子病历，只要输入数据即可在体温单上显示，所以不存在涂改问题，关键要把数据填全。

1.填入入出院、手术、转科（由转入科室填写）、死亡时

间即可。

2.登入所测体温、脉搏、呼吸、心率（房颤病人），病危

、病重每天4次，普通病人每日一次，如体温超过37.5

度，则每日测4次，直至体温正常连测3天。如体温超过

38度，则每4小时测1次，直至体温正常连测3天。降温

也是输入数踞即可。如外出病人写外出。

体温单填写要求3.入院头一天体温单要有血压记录，血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示或按患者当时情况记录。4.每天有大小便记录，出入量由护理记录直接存入，如未满24小时：量/时间。导尿登C，长期留置管登入C＋，小便失禁用*表示。5.1/E表示灌肠一次，11/E表示灌肠前大便一次，灌肠后大便一次，*表示大便失禁或假肛。*/E表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，记录方法：次数/量。6.药物过敏栏内填上过敏的药物名称及药物过敏试验结果。

体温单填写要求1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2.医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。医嘱单记录要求【填写说明】（一）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。医嘱单记录要求（二）临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

医嘱单记录要求我院为电子病历，只要用自己的工号进入病历系统即可以操作，将医嘱点入相应的治疗本、检验本、检查本、临时医嘱本输入时间确认执行后即可。1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。护理记录单记录要求4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，然后存入体温单上。6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。

护理记录单记录要求护理记录单记录要求（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。护理记录单记录要求7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。8.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。9.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。10.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。护理记录单记录要求一、临床护理文书管理的基本原则1.护理部根据广西壮族自治区《护理病历规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。2.护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护士长和质控护士要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3.护士应熟悉护理评估单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围、书写内容和方法。护理文书管理规定4.护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。5.护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。（1）住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。（2）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。护理文书管理规定6.提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印护理评估单﹑交班本等。7.各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定。8.各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理质量与安全管理委员会同意并备案后，方可在临床使用。护理文书管理规定二、临床护理文书质量的分级管理1.临床护理文书质量实施分级管理。2.临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护士长﹑医院护理质量与安全管理委员会共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。（1）责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。护理文书管理规定二、临床护理文书质量的分级管理（2）护士长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力﹑支持系统﹑落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改﹑补充及完善工作指引。护理文书管理规定二、临床护理文书质量的分级管理（3）医院专科护理委员会要通过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改﹑补充及完善好核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。（4）各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析﹑总结，并提出改进的意见