吞咽障碍的评估与治疗

吞咽障碍的评估与治疗中山大学附属第一医院康复科言语治疗师谭茗丹1吞咽器官解剖与病理生理2吞咽障碍的评估3吞咽障碍的治疗目录4其他吞咽障碍1吞咽器官解剖与病理生理吞咽器官解剖吞咽器官解剖面部肌肉舌内肌（改变舌形态）舌外肌（改变舌位置）腭肌依次收缩挤压食团咽肌舌骨上下肌提高舌骨降低舌骨吞咽过程分期口腔前期时间不定大脑皮质高级中枢口腔准备期视食物而定口腔期1秒咽期1秒脑干延髓吞咽中枢食管期环咽肌开放0.75秒舌根部：启动吞咽（1）口腔感知食物，咀嚼肌、下颌及面颊运动形成食团。吞咽生理过程舌上抬与硬腭接触向后运送食团，挤压食团到达舌根部。吞咽生理过程（2）软腭上抬与后缩，关闭鼻腔（腭咽闭合），舌后部下降，食团挤压进入咽。舌根后缩与咽壁肌收缩，关闭上咽腔。吞咽生理过程（3）舌骨和喉部上抬及前移，会厌翻转，覆盖喉前庭（喉部闭锁），环咽肌开放。吞咽生理过程（4）食团二分由咽部两侧流下，咽缩肌规律地由上到下收缩，挤压食物进入食管。吞咽生理过程（5）食管产生顺序蠕动波推动食团通过食管，使食团进入胃。吞咽生理过程（6）一次吞咽生理过程完成。吞咽生理过程（7）吞咽时食物运送的动力：高压力→低压力吞咽动力学吞咽管道吞咽阀门口腔双唇，牙齿，舌&腭部鼻腔软腭&咽后壁（腭咽闭合）咽腔舌后根&咽后壁喉腔真声带假声带会厌翻转食道环咽肌开放吞咽动力学启动吞咽反射舌骨上肌群（二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌肌）收缩舌骨-喉部上抬、前移会厌翻转环咽肌开放由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内摄取足够营养和水分的进食困难。吞咽障碍定义吞咽障碍按病因分类神经源性吞咽障碍结构性吞咽障碍精神性吞咽障碍常见疾病：脑血管意外、脑瘫、帕金森病、重症肌无力、头颈部肿瘤。不良后果：误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水，以及情绪问题。吞咽障碍脑血管疾病中，根据障碍部位可分为球麻痹（以延髓为中心的脑干部病变）和假性球麻痹（大脑半球病变）。吞咽障碍球麻痹假性球麻痹损伤部位下运动神经元损害（即延髓或相关颅神经）双侧上运动神经元损害（即脑桥或以上）精神状态不影响影响（精神错乱、痴呆、定向定位力差）咽反射（—）（+）情绪易变罕见易变常见病理反射（—）（+）吞咽障碍分期咽喉期口腔期吞咽障碍的临床症状饮水常常呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽常有口、鼻返流感觉喉咙中有块状物，或食物粘着于食道内，异物感原因不明的发热或吸入性肺炎，而且反复发生进食后有声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等食物残留在舌面上或口腔缝隙中进食时胸口有食物堵塞感。体重下降（6个月内可下跌10%）抵抗力下降食欲减退营养不良（废用性萎缩）吞咽时呼吸暂停0.3-1秒（食团大小）吞咽时误吸预防机制：气道保护机制气道保护气道保护由喉部括约肌三个层次关闭执行真声带、杓状软骨假声带、杓状会厌襞会厌会厌翻转不充分，食物进入喉前庭，在声带以上，发生渗漏。吞咽病理过程（1）食物在会厌谷残留。吞咽病理过程（2）食物达声带以下，进入气管，发生误吸。吞咽病理过程（3）食物由气管进入肺部，可导致吸入性肺炎。吞咽病理过程（4）2吞咽障碍的评估吞咽障碍评估唇：闭合/流涎咂唇/抿嘴噘嘴/吹口哨（可发“u”）露齿/龇牙（可发“i”）鼓腮口颜面功能评估舌：伸舌萎缩/震颤？舔左、舔右舔上唇、舔下唇口颜面功能评估下颌：张开闭合咬合/咀嚼软腭：提升（发“a”）口颜面功能评估吞咽反射咽反射：刺激软腭、悬雍垂→软腭上抬收缩呕吐反射：刺激舌后根、咽后壁→作呕反应咳嗽反射：刺激气管黏膜、气管处→咳嗽反应按压气管刺激软腭、咽后壁首先用勺子让患者喝水（从少到多），如果患者在这个阶段即发生明显噎呛，可判断为异常如无噎呛，则让患者取放松坐位，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况。饮水试验饮水试验评定标准

判断标准正常：Ⅰ级，5秒内完成可疑：Ⅰ级，5秒以上喝完；Ⅱ级异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级

分级Ⅰ.可一次喝完，无噎呛Ⅱ.分两次以上喝完，无噎呛Ⅲ.能一次喝完，但有噎呛Ⅳ.分两次以上喝完，且有噎呛Ⅴ.常常呛住，难以全部喝完四指法食指：下颌骨中指：舌骨无名指：甲状软骨（喉结）小指：环状软骨正常喉上抬：嘱患者吞咽时，甲状软骨越过无名指，向前上方移动再复位，即为吞咽动作的完成。正常吞咽时，甲状软骨上下移动约2cm。吞咽动作（喉上抬）嘱患者吞口水，观察30s内患者吞咽的次数和幅度。评定标准：次数：健康成年人在30s内至少能完成5-8次。高龄患者30s内完成3次即可。幅度：甲状软骨上下移动约2cm。反复唾液吞咽测试进食多种质地食物，观察患者进食情况。直接摄食评估评定内容直接摄食评估进食的体位食物的性状对食物的认识放入口位置每口量是否有吞咽失用是否流出唇外吞咽启动时间吞咽动作协调性是否有呛咳口腔残留情况咽部有无残留感进食吞咽需时间进食前后声音及呼吸情况吞咽障碍功能分级功能性经口摄食量表（FOIS）1级不能经口进食2级依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体3级依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体4级完全经口进食单一质地的食物5级完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿6级完全经口进食不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制7级完全经口进食没有限制吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的、理想的方法。是评价吞咽障碍的“黄金标准”。吞咽造影检查吞咽造影检查吞咽造影检查观察食物的运送状况：滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误吸吞咽启动、协调性、时序性、环咽肌功能障碍吞咽造影检查吞咽造影检查3吞咽障碍的治疗给患者按一定的要求直接经口安全进食食物的方法。目的：通过特别的调制食物，使用安全的体位和餐具，以减少误吸，安全进食。直接治疗进食模式：吸气→屏气→吞咽→咳嗽进食量：每天5-6餐每餐250-350毫升每口5-10毫升进食指南注意事项：休息好、精神状态好体位>30°进食前排痰、清嗓低头吞咽、空吞咽等进食后咳嗽、清洁口腔进食后进行排痰进食半小时后才能躺下进食指南密度均匀、黏性适当、不易松散最好是糊状食物、半固体食物进食液体，可用凝固粉加稠加工调制食物质地，如搅拌机兼顾色、香、味及温度食物质地食物形状治疗作用增加液体粘稠度，有效控制食物形状质地均匀爽滑，容易吞咽减少呛咳，降低误吸，安全进食增稠剂主要成分：黄原胶/麦芽糊精

进食姿势低头吞咽会厌谷后移、气管入口收紧、咽后壁后移适于：咽期吞咽启动延迟从仰头到点头吞咽仰头时会厌谷变狭小，利于挤出残留物，接着低头利于吞咽启动；适于：舌运动不足致会厌谷残留仰头吞咽仰头时，因重力食物易通过口腔至舌根部适于：舌后推力差致食团口内运送慢侧方吞咽头侧健侧时，食团因重力移向健侧头侧向患侧时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物适于：单侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）转头吞咽头转向患侧时，关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，且关闭该侧气道适于：单侧咽部麻痹（同侧咽部有残留）空吞咽和交互吞咽进食后反复几次空吞咽，或饮少量水再进食适于：咽收缩无力（全咽残留物）进食方式患者及家人配合且有意愿！管喂

严重肺炎

窒息风险无吞咽反射或吞咽动作严重迟缓

大量误吸风险饮水严重呛咳，不能靠口摄取足够水份及营养可尝试喂食

神智清醒：可遵从指示肺功能稳定无感染征兆，发烧、浓痰吞咽时会短暂闭气吞咽后会接着呼气有咳嗽反射能自如控制口舌，有自主吞咽动作经造影检查确认对代偿性喂食方法有良好反应窒息的普遍征兆是呼吸困难，像被人扼住脖子。如果当事人不能给出明确指示，还可以通过以下迹象来判断：不能说话；呼吸困难，或呼吸带有杂声；欲用力咳嗽而咳嗽不出；皮肤、嘴唇和指甲发青；意识丧失。窒息腹部压挤法固体食物海姆利克氏急救法：站在患者身后，双臂合拢环抱患者腰部，使患者弯腰稍向前倾，一手握拳，轻放在患者的肚脐上，另一手也紧握拳头，在患者腹部迅速有力地向上挤压，好像要提起患者身体一样，重复以上步骤，直至异物被排出。窒息抢救利用重力引流法糊状或半固体食物抢救者站在窒息者的高位，把窒息者倒立，或头低位于床沿，拍震出误吸物。窒息抢救床边急救利用吸痰机抽吸糊状及流质食物窒息抢救环甲膜穿刺在条件许可时，可用12号针头环甲膜穿刺，临时建立通道通气。注意：进行急救程序，在家里出现窒息，严重者应立即送院医治窒息抢救腹部加压法、俯卧法、倒立法儿童各种食物窒息窒息抢救间接治疗电刺激Vitalstim电刺激运用神经肌肉低频电刺激，在中线两侧垂直排列通道，主要作用是增强舌骨上下肌群力量。治疗作用辅助强化肌力帮助喉提升增加咽肌收缩力量与速度增加感觉反馈和时序性

美国吞咽机1代美国吞咽机2代Vitalstim电刺激电极放置

Vitalstim电刺激适应症神经性吞咽障碍头、颈、肺癌症术后面、颈部肌肉障碍

Vitalstim电刺激禁忌症及注意事项（禁用）严重的精神分裂症及躁狂（禁用）经胃管返流而吸入性肺炎（禁用）药物中毒者（慎用）心脏起搏器（慎用）肿瘤（如：喉癌）或感染区域（慎用）癫痫发作（避开）开放性伤口（避开）颈动脉窦

Vocastim电刺激运用神经肌肉低频电刺激，治疗电极放置于患者颈部，主要作用是增强吞咽反射的建立。治疗作用诱发吞咽反射、实现吞咽反射弧的恢复与重建促进吞咽启动增强吞咽肌群力量

德国菲兹曼吞咽机国产吞咽机Vocastim电刺激电极放置颈部前后对置：负极水平贴于甲状软骨上方舌骨处），正极沿正中线贴于颈后。

Vocastim电刺激适应症咽部非机械性原因引起的吞咽障碍构音障碍喉返神经麻痹舌咽、迷走、副、舌下神经麻痹

感应电刺激用电磁应原理产生的一种双相、不对称的低频脉冲电流。治疗作用兴奋神经肌肉促进局部血液循环提高感觉

感应电刺激适应症废用性肌萎缩肌张力低下软组织粘连血循环障碍

感应电刺激禁忌症金属异物局部心脏起搏器局部及其邻近皮肤破损局部恶性肿瘤（电化学疗法除外）放疗后出现化脓等耳部不适不能排除耳骨坏死等情况高热、昏迷、出血倾向、心力衰竭

感应电刺激治疗方法套好铅板的衬垫置于颈后，手柄电极刺激吞咽相关的肌群，二者无需分极性刺激方法定点短时强电流的瞬间刺激方法沿肌肉走向的移动方法电流强度可引起肌肉收缩正常感觉为针刺麻感时间：一般每部位5-10次，总时间约20min

手法治疗操作方法按摩喉部肌肉，帮助喉上抬。按摩舌骨上下肌群，稍用力抬舌骨，帮助舌骨向上运动。注意避开颈动脉窦（甲状软骨上缘，胸锁乳突肌内侧），防止引起血压变化。

喉部按摩颈动脉窦位置治疗目的帮助舌-喉复合体向前、向上移位，启动吞咽。对于肌无力患者，可促进肌肉力量恢复。对于肌张力高患者，可放松肌肉。

喉部按摩操作方法进行颈部前、后、左侧、右侧、左转、右转各个方向牵伸，维持10秒，并牵伸胸锁乳突肌和斜方肌。进行颈部环转运动。进行耸肩-放松训练。颈部牵伸治疗目的改善颈部活动度。放松颈部肌肉，为吞咽及发声提供良好基础。颈部牵伸感觉刺激刺激部位

冰刺激治疗目的提高食块知觉的敏感度。减少口腔过多的唾液分泌。通过刺激，给予脑皮质和脑干一个警戒性的感知刺激，提高对进食吞咽的注意力。

冰刺激操作方法改良震动棒的头部放于口腔需要刺激的部位，如唇、颊、舌、咽喉壁、软腭等部位，开启电源震动，振动器的头部口腔里或外滑动，直到被刺激的器官产生动作或感觉。震动棒震动治疗目的促进口腔的浅感觉及深感觉。震动棒震动操作方法简易气囊接导气管，置于患者前咽弓、舌根部、咽后壁，快速按压气囊3-4次，引出吞咽动作或嘱患者作吞咽动作气脉冲刺激气脉冲刺激治疗目的促进吞咽反射建立改善吞咽启动提高口咽腔粘膜敏感性张口训练操作方法张口困难：把开口器放于上下牙齿之间，逐渐增加厚度（斜度），已达到合适程度，再继续塞紧一点改善下颌肌力及控制能力：放于上下大磨牙间，逐级维持5-10秒控制开口器治疗目的牵张颞下颌关节增强颞颌关节周围肌群力量增强颞颌关节控制能力开口器K点定位位于磨牙后三角的高度腭舌弓和翼突下颌帆的中央位置K点刺激治疗目的促进张口促进吞咽反射建立K点刺激小岛勺唇肌、咀嚼训练操作方法将一个牵线的纽扣放置于嘴唇与牙齿之间，轻轻向外拉线，让嘴唇进行抗阻运动。唇肌抗阻训练治疗目的增加双唇闭合力量。唇肌抗阻训练纽扣拉力闭合训练操作方法把咬棒放在患者上下磨牙间；嘱其用力咬住，治疗师可轻轻往外拉咬棒，嘱患者咬住不让咬棒被拉出来。咬棒治疗目的强化下颌稳定性改善咀嚼功能促进口腔感觉恢复咬棒舌肌训练操作方法用吸舌器的吸头吸紧舌前部，轻轻用力向各方向牵拉舌头把吸舌器放于上下磨牙间，嘱患者作咀嚼或咬紧动作用上下唇部夹紧吸舌器的头部，使之抗阻力舌肌康复器（吸舌器）治疗目的增加舌肌力量，促进伸、缩、左、右活动范围，改善舌头灵活性增强舌头感觉刺激，改善舌头控制、协调能力增强舌对食团的控制能力增强咬合力量增强唇闭合力量舌肌康复器（吸舌器）操作方法把舌头伸出，用压舌板从前、上、左、右各个方向施加阻力，维持5-10秒。舌肌抗阻训练压舌板治疗目的增加舌肌力量。舌肌抗阻训练Masake训练（舌制动吞咽法）操作方法舌略向外伸，用牙齿轻轻咬住舌头或操作者戴手套帮助患者固定舌头，嘱患者吞咽，维持舌位置不变。Masake训练（舌制动吞咽法）治疗目的增加舌根的力量延长舌根与咽喉壁的接触时间促进咽后壁肌群代偿性向前运动舌压抗阻训练操作方法把球囊置于患者的舌中部，嘱咐患者舌头上抬时球囊接触硬腭舌压抗阻训练治疗目的强化舌肌上抬肌力，增加吞咽时舌骨上抬前移幅度增加舌头感觉刺激，增强舌头控制、协调能力增强舌头运送食物能力吸管吸吮操作方法把胶管的一端放于舌中部或适合的位置，另一端堵住嘱患者用力吸，触下巴处有舌肌上抬收缩为佳吸管吸吮治疗目的改善舌骨运动失用增强舌骨肌群力量改善环咽肌失弛缓症促进软腭上抬运动呼吸发声训练呼吸训练器操作方法呼气训练：将呼吸训练器倒置，让患者鼻子深吸气，然后用嘴将接口含住，用力持续呼气使球升起并定在最高处。吸气训练：将呼吸训练器正置，让患者用嘴将接口含住，用力持续吸气使球升起并定在最高处。呼吸训练器治疗目的改善通气功能，增加肺活量改善呼吸的协调性强化相关呼吸肌群功能，提高呼吸效率增加咳嗽技巧的有效性，辅助呼吸道分泌物的清除防止肺不张，改善气流的控制增强嗓音力量发声笛操作方法嘱患者用双唇将发声器的一端含住，并嘱其发“呜”，发声要发音尽量长。训练时可结合推撑法。发声时可变换不同的音调。训练过程可对喉部进行按摩，促进声带闭合，或促进喉部放松。发声笛治疗目的改善声带运动功能增强音量，改善音调改善声音共鸣增加言语清晰度LaxVox吹水管操作方法将LaxVox训练管放入盛有半瓶水的透明瓶内，置于水下2-3厘米，可吹气，出现均匀连续的水泡，注意不要将水溅出来。可发“呜”音，注意声带要放松。LaxVox吹水管治疗目的改善声带运动功能放松声带（通过半掩闭声道法）改善音调和声音共鸣改善嗓音质量呼吸道保护手法吞咽动作手法适用的吞咽异常作用机理声门上吞咽法声带关闭减少或延迟自主性屏气常可在吞咽前或吞咽中关闭声带咽期吞咽延迟在其延迟之前或延迟时关闭声带超声门上吞咽法气道入口关闭减少努力屏气使杓状软骨向前倾斜，在吞咽之前或之中关闭气道入口用力吞咽法舌根向后的运动减少用力增加舌根后部运动门德尔松法喉运动减少喉的运动可开启食管上括约肌，延长和保持喉上升的时间也延长食管上括约肌开放的时间吞咽不协调促进咽吞咽的正常化主动咳嗽训练训练方法深吸气-屏气-用力咳嗽。辅助咳嗽训练训练方法被动咳嗽训练训练方法以大拇指或中指按压环状软骨下缘敏感区，刺激患者产生咳嗽反射。球囊扩张术采用机械扩张的方式缓解环咽肌失弛缓引起的吞咽障碍的治疗方法。适应症脑干损伤常导致环咽肌失弛缓

主动扩张鼻咽癌放疗后也会产生环咽肌的良性狭窄被动扩张球囊扩张术操作方法手法目的主动扩张1.训练吞咽的协调性2.强化吞咽肌群的力量被动扩张1.撑开狭窄的环咽肌2.扩大环咽肌直径球囊扩张术操作步骤球囊扩张术经口扩张4其他吞咽障碍鼻咽癌放疗后吞咽障碍口干（唾液腺损伤）张口困难（颞下颌关节纤维化）舌肌力量和灵活性↓，萎缩鼻返流、鼻音重（软腭、咽后壁纤维化）咽部梗阻（环咽肌纤维化、狭窄）吞咽启动延迟，饮水呛咳开口测量尺鼻咽癌放疗后治疗方法开口器感应电刺激球囊扩张术人工唾液吞咽感觉运动训练气管切开术后吞咽、言语障碍声门下气压↓口咽部感觉↓喉上抬幅度↓声带关闭不全，误吸↑分泌物↑，咳嗽能力↓气切后套有气管套管气管切开术后治疗方法口咽部感觉运动训练发声训练说话瓣膜气管切开术后说话瓣膜单向通气阀，吸气时瓣膜开放，呼气时瓣膜关闭重塑声门下气压恢复口咽部气流刺激改善吞咽，减少误吸改善发声改善分泌物处理口肌障碍感觉异常肌张力障碍肌力异常进食障碍表达异常、发音不清常见病脑瘫、唐氏综合征、自闭症唐氏综合征脑瘫自闭症口肌障碍感觉异常高敏低敏口腔及舌头不喜欢刷牙洗脸不喜欢他人触碰脸颊及嘴巴流口水进食表现不太咀嚼，就吞下食物挑食，不喜欢硬质、有纤维的食物常把食物含在口中一直把食物往嘴里塞，有食物残留在口中口肌障碍肌张力障碍低张力高张力双唇双唇常张开，易流口水双唇紧缩，不易张嘴舌头舌头肥大，松软无