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文档简介

社区医院病历管理制度第一章总则为规范社区医院病历管理，保障病历的安全、完整和有效利用，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。病历是记录患者就诊情况、诊断、治疗及随访的重要文件，是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。第二章适用范围本制度适用于本社区医院所有医疗部门及相关工作人员。所有涉及病历书写、管理、存档、查阅及使用的人员均应遵守本制度。第三章病历管理的基本原则病历管理应遵循真实性、完整性、及时性和保密性的原则。病历记录必须真实反映患者的病情及治疗过程，确保信息的完整性，及时记录每次就诊情况，保护患者隐私，防止信息泄露。第四章病历的书写规范病历书写应遵循以下规范：1.使用统一的病历格式，确保内容清晰、条理分明。2.记录内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案及医嘱等。3.书写应使用黑色或蓝色墨水，字迹工整，避免涂改。如需更正，应在原记录旁注明更正原因并由相关医务人员签字确认。4.每次就诊后应及时完成病历书写，原则上在患者离院后24小时内完成。第五章病历的存档与保管病历的存档与保管由医院信息科负责，具体要求如下：1.病历应按年度、科室分类存档，确保查找方便。2.存档病历应妥善保管，防止损坏、丢失。应采取防火、防潮、防虫等措施，确保病历的安全。3.病历保存期限应符合国家规定，普通病历保存不少于五年，特殊病历（如传染病、精神病等）应根据相关规定延长保存期限。4.病历库房应定期检查，确保病历的完整性和安全性。第六章病历的查阅与使用病历的查阅与使用应遵循以下规定：1.医务人员在工作需要时可查阅病历，需填写查阅登记表，记录查阅时间、目的及查阅人姓名。2.患者本人或其法定代理人要求查阅病历时，需提供有效身份证明，并填写申请表，经主管医生批准后方可查阅。3.病历不得外借，特殊情况需经院长批准。查阅过程中应遵守保密规定，严禁对病历进行涂改、圈划或拆换。4.病历的复印需经主管医生和信息科负责人批准，复印件应注明“复印件”字样，并记录复印用途。第七章病历的转递与移交病历的转递与移交应遵循以下流程：1.医务人员在患者转院或转科时，应将病历随患者转递，确保信息的连续性。2.病历转递时应填写转递单，注明转递原因、接收单位及接收人信息。3.病历转递应通过机要途径进行，禁止个人携带。4.对于转入的病历，应及时核对无误，并办理接收确认。第八章病历的监督与评估为确保病历管理制度的有效实施，医院应建立监督与评估机制：1.定期对病历书写、存档、查阅等环节进行检查，发现问题及时整改。2.设立病历管理专门小组，负责病历管理的日常监督与评估工作。3.每年对病历管理工作进行总结评估，提出改进建议，确保制度的持续优化。4.对于违反病历管理规定的人员，医院将根据情节轻重给予相

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