技能4-健康危险因素干预(健康管理师2020自整笔记)

1、健康危险因素干预一、健康危险因素干预是指应用临床医学、预防医学、行为医学、心理学、营养学和其他健康相关学科的理论和方法。对个体和群体的健康危险因素进行控制和干预，预防疾病、促进健康。是在了解管理对象健康状况，并进行健康及疾病风险评估的基础上，以多种形式来帮助和指导管理对象采取行动纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现健康管理的目标。二、慢性病的综合健康管理策略1、一般人群：健康教育、健康促进2、高危人群：生活方式管理（•控制健康危险因素；•开展行为干预）3、患者：健康管理与疾病管理（•开展生活方式管理配合临床治疗；•提高患者依从性

）（一）可改变的行为危险因素（健康干预的最佳时期）1、吸烟、2、不健康膳食、3、运动/体力活动不足、4、过量饮酒、5、长期心理压抑、精神紧张、6、睡眠不足、7、……（二）中间危险因素（疾病早期，可逆时期）1、肥胖；2、高血压；3、血脂异常；4、IFG/IGT；5、高尿酸血症；6、癌前病变；（三）疾病管理-延缓疾病的发展（疾病管理，提高患者对干预的依从性）1、冠心病；2、脑卒中；3、糖尿病；4、肿瘤；5、COPD；6、痛风三、危险因素的分层管理1、重点干预可改变的行为危险因素2、认识不可改变的危险因素3、理解、掌握管理中间危险因素的方法4、理解、熟悉疾病管理•保证患者对治疗方案的依从性•管理患者的健康相关行为以配合治疗（生活方式管理）四、健康危险因素干预的基本理论健康危险因素干预与健康教育、健康促进不同1•是个体化的。2•根据管理对象特有的各种健康危险因素，进行有针对性的指导。3•设定专项目标。4•并动态追踪干预效果。五、危险因素干预的原则1•循证原则：干预措施的有效性应有证据支持。2•成本-效果原则。3•自愿性（日常生活相结合，点滴做起，注重养成）。4•个体化。5•连续性（定期随访，分析问题，及时提醒）六、危险因素干预的类型1、生活方式干预（1.行为干预；2.营养指导；3.身体活动指导；4.戒烟限酒）2、心理与精神干预（心理咨询）；3、医疗性干预（药物、手术）七、危险因素干预的方法1、重点干预•筛选高危人群和患病人群•以改变不良生活方式为主要策略•结合必要药物治疗•追踪随访，指导掌握防治技能，提高自我管理能力。2、一般干预•膳食管理方面，进行能量量化管理•掌握个人饮食摄入、运动情况；•多种宣传渠道和方法开展健康教育课程；•开发健身资源，积极组织群体健身活动。

八、健康危险因素干预的模式1、契约式•以契约形式固定健康管理师与管理对象的责任义务。2、自我管理式•通过系列健康教育课程教授管理对象自我管理的知识、技能以及交流技巧。3、家庭管理式•对管理对象家庭成员进行教育、定期家访。4、社区综合管理式•对社区内患者进行有计划有组织系列活动，创造有利健康的环境。2、高血压的干预一、高血压的干预1、2005年中国成年人高血压的定义:血压水平的定义和分类标准（mmHg）2、高血压分类（1）继发性：•有明确而独立的病因•占5%~10%•肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压（2）原发性：•没有明确特定的原因、由于遗传或/和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压。占高血压患者的90％左右。二、高血压的发病原因在遗传背景轻度异常的基础上，加上不健康生活习惯的诱发而发病。即使有高血压的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷：•遗传因素的比重占30-40％•生活习惯的比重占60-70％三、高血压的并发症：以心、脑、肾的损害最为显著•脑卒中：最严重的并发症，发生脑中风的概率是正常血压人的7.76倍•冠心病•肾病•周围动脉疾病•左心室肥厚、心力衰竭等•动脉压持续性升高，引发全身小动脉硬化，从而影响组织器官的血液供应的结果四、高血压的患病率1、我国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%（中国居民营养与慢性病状况报告2015）2、2.7亿高血压患者3、人群分布：•年龄：随着年龄增加而显著增加•18-44岁10.6%，45-59岁35.7%，60岁及以上58.9%•职业：不同职业患病率不同•性别：更年期前女<男，更年期后女>男。4、时间分布：•高血压患病率呈逐年上升趋势5、空间分布：•北高南低•东高西低•城市＞农村•发达＞欠发达。五、高血压的干预原则•个体化：根据高血压病情、考虑个人需求、心理及家庭等因素•综合性：非药物治疗，药物治疗，自我管理及支持等•连续性：社区常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合日常自我管理•参与性：患者主动参与的意愿和能力•及时性：定期评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施六、高血压干预的目标人群1、一般人群、高血压高危人群、高血压患者2、符合下列任一项者即为高血压高危人群•长期高盐膳食者•长期过量饮酒（每日饮酒量≥100毫升，且每周饮酒在4次以上）•有高血压家族史（双亲、同胞、祖父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨、等患有高血压）•收缩压为120~139mmHg和/或舒张压为80~89mmHg者•超重和胖肥者（体质指数（BMI）≥24千克/米2）3、高血压的干预策略一、非药物治疗的主要方法1、健康行为改变是预防高血压、治疗高血压和降低心血管疾病风险的有效方法。2、健康饮食•平衡膳食的基础上，高血压患者的饮食要特别强调•限制钠摄入量，每人每天钠盐摄入量为6g以下。•增加蔬菜水果和膳食纤维摄入量•减少膳食脂肪摄入•补充适量优质蛋白3、增加身体活动：（1）中等强度运动•每次30分钟，每周5-7次（2）注意事项：•在医师指导下进行，运动量逐渐增加•运动强度从轻度开始，逐渐加大•运动时间也应逐渐延长，不要勉强•运动类型以有氧运动为主•冠心病脑卒中等慢性病患者要避免剧烈运动和在寒冷环境里运动，以免病情加重。4、限制饮酒•大量饮酒减弱降压药物的降压作用•提倡血压正常和偏高者最好不饮酒或少饮酒•高血压患者更应节制饮酒•男性：酒精量25克；白酒‹50ml（1两）；葡萄酒‹100ml；啤酒‹250ml•女性减半•孕妇不饮酒5、管理体重•超重肥胖是确认的高血压重要危险因素•体重应控制在正常范围

18.5kg/m2≤BMI‹24kg/m2•腰围：男性‹90cm女性‹80cm•中心环节：减少饮食能量摄入，增加身体活动量6、高血压健康教育：•基本知识•高血压危险因素•血压测量周期：35岁以上成人1次/年•提高高血压患者自我管理血压的技能•积极改变不良的生活方式•增加管理对象的自我管理能力7、保持良好的心理状态•心理状态和情绪与血压紧密相关•稳定情绪，保持平和心态•养成良好的生活习惯•多参加富有情趣的体育和文化娱乐活动•避免不必要的精神紧张和情绪激动•尽量降低社会环境不良因素恶性刺激二、药物治疗的原则1、4项基本原则：•小剂量开始•优先选择长效制剂•联合应用药物•个体化2、治疗达标，目标血压•多数患者：＜140/90mmHg，包括慢性肾脏病患者•合并糖尿病的患者：＜130/80mmHg•年龄超过80岁的老年患者起始治疗的收缩压水平为＞160mmHg：收缩压目标值为＜150mmHg；三、高血压患者的自我管理高血压管理成功的关键①对健康行为和服药依从性的提高；②对自己血压监测的能力；③对自己血压评估的能力；④对临床用药作用副作用的简单了解；⑤掌握行为矫正的基本技能；⑥选择健康行为（选择健康合理的食物、适当运动、戒烟限酒、压力管理）；⑦寻求健康知识的正常途径和就医能力。协调机制：1、协调卫生保健服务是健康管理的重要内容•建立转诊和急诊通道•双向转诊通道，减少不必要重复检查2、与患者沟通•了解患者需求•医师和患者共同制定防治计划•寻求患者家庭和社会支持4、高血压干预的程序一、筛查和确诊高血压患者

1、健康档案中找出需要管理的高血压患者2、常规体检发现属于管理范围的高血压患者3、常规门诊就诊的高血压患者4、其他途径的筛查，如流行病学调查发现的高血压患者。二、高血压患者的心血管危险分层心血管分层的主要危险因素：三、制定干预计划1、患者参与，与患者共同探讨制定2、逐步设立小的具体的目标，最终到达总目标•目标设立要有可行性•目标要十分具体、清楚、可操作•一次不要设立太多目标，最好一次一个目标3、设定小目标•指导行为改变从小量开始•咨询指导要具体化四、高血压管理的评价指标1、高血压管理的工作指标（1）社区高血压患者建卡情况：•建档百分比=（社区建立高血压患者管理档案的人数）/（社区已知的高血压患者数）*100%•建档合格百分比=（社区建立高血压患者管理档案合格的人数）/（社区已建立高血压患者管理档案的人数）*100%（2）高血压随访管理覆盖情况：•实际管理百分比=（社区已经管理的高血压患者人数）/（社区发现的高血压患者数）*100%•估计管理百分比=（社区已经管理的高血压患者人数）/（社区估算的总体高血压患者数）*100%•规范管理百分比=（遵循高血压患者管理流程的社区患者数）/（社区实际管理的高血压患者总人数）*100%（3）高血压患者治疗情况：•规范治疗百分比=（每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高血压患者人数）/（当年社区中全部高血压患者人数）*100%（4）双向转诊执行情况：•转出百分比=（社区医院符合转出标准且转出的高血压患者数）/（社区医院符合转出标准的高血压患者数）*100%•转回百分比=（综合医院符合转回标准且转回的高血压患者数）/（综合医院符合转回标准的高血压患者数）*100%•双向转诊百分比=（符合转诊标准且执行转诊的高血压患者数）/（符合转诊指标的高血压患者总人数）*100%2、高血压管理的效果指标（1）高血压及其防治知识知晓率：•社区人群中高血压知识知晓率=（社区中了解高血压防治知识的被调查人数）/（社区中被调查的总人数）*100%•高血压患者中高血压知晓率=（被调查者知道自己高血压的人数）/（社区中被调查的高血压患者总数）*100%•首诊测压检出率=（某年参加社区首诊测压检出的新发高血压患者数）/（某年社区首诊测压总人数）*100%（2）高血压控制情况：•高血压控制优良率=（社区内血压控制优良的高血压患者人数）/（社区内高血压患者总数）*100%•高血压控制率=（社区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数）/（社区内高血压患者总数）*100%（3）高血压危险因素的流行情况：如吸烟、身体活动少、超重肥胖发生情况等（4）高血压发生并发症的情况：•脑卒中发生率=（某年社区发生脑卒中的患者数）/（某年社区总人数）*100%•社区高血压患者中脑卒中发生率=（某年社区高血压患者中发生脑卒中的患者数）/（某年社区高血压患者总人数）*100%•管理的高血压患者中脑卒中发生率=（某年社区管理高血压患者中发生脑卒中的患者数）/（某年社区管理高血压患者总人数）*100%

•急性心肌梗死发生率、社区高血压患者中心肌梗死发生率、管理的高血压患者中心肌梗死发生率同脑卒中公式5、高血压干预的评估1、个体高血压干预的效果评估（1）评估内容•规范接受药物治疗情况•不良生活方式改变情况•自我控制血压相关技能掌握情况（2）评估效果•按照患者全年血压控制情况，分三个等级：优良、尚可、不良•优良：全年累计≥9个月血压记录在140/90mmHg以下；•尚可：全年6～9个月血压记录在140/90mmHg以下；•不良：全年不足6个月血压记录在140/90mmHg以下。2、群体高血压干预的效果评估•被管理（如某社区）人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况；•被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例；•被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。3、高血压生活方式干预的效果评估（1）评估时间：生活方式干预后2个月为宜（2）评估内容：•询问对象生活习惯的改善情况•检查其血压、血脂、血糖、体重的变化•与前一次相关检查结果进行比较分析，修正干预计划和指导方法•肯定、鼓励已有的改变（生活方式或体检指标）6、糖尿病的干预一、糖尿病的定义•胰岛素分泌不足或/和胰岛素作用不足•引起以高血糖为主要特点的全身性（炭水化合物、脂肪、蛋白质）代谢紊乱性疾病。1、糖尿病临床分型，分为4型：①妊娠糖尿病；②特发型：单基因、继发胰腺和内分泌疾病；③1型：自身免疫；④2型：遗传基因和生活习惯的负荷相互作用所引起，其中生活习惯是重要因素，90~95%。2、糖尿病的诊断标准二、糖尿病的干预原则1、糖尿病干预的目标人群（1）一般人群（2）糖尿病高危人群（3）糖尿病患者2、糖尿病高危人群1)糖尿病前期（IFG和IGT）2)有糖尿病家族史者（双亲或同胞患有糖尿病）3)超重和肥胖者（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围85cm4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女5)高血压患者（血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者6)↓HDL-C[≤0.9mml/L（35mg/dL）]和（或）↑TG[≥2.22mmol/L（200mg/dL）]7)年龄在40岁以上，且常年身体活动不足者8)有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者9)BMI≥30kg/m2的多囊卵巢综合征患者10)严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗者三、糖尿病干预策略1、糖尿病教育与自我管理、糖尿病患者的随访管理相结合2、非药物治疗和药物治疗相结合（一）糖尿病教育和自我管理1、糖尿病教育的形式：•定期开设教育课程•小组式教育•个体化的饮食和运动指导2、自我管理的内容和要求：①培养对健康负责和糖尿病可防可治的信念；②提高依从性（治疗、随访）；③了解治疗方案和药物的一般知识，掌握胰岛素注射技能；④了解非药物治疗知识，掌握饮食、运动干预技能；⑤了解常见指标的重要意义（血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等）；⑥掌握自我监测血糖、血压的技能及提高自我评估能力⑦提高就医能力；⑧掌握糖尿病并发症知识及紧急救护的方法。3、自我血糖监测：•指导血糖控制达标的重要措施•减少低血糖风险的重要手段①对象：所有糖尿病患者•注射胰岛素和妊娠期患者必须自我监测②方式：•指尖毛细血管血糖监测（最理想）•定量尿糖监测③频率：取决于治疗的目标和方式•控制差/病情危重者4～7次/天•病情稳定/已达到血糖控制目标这1～2次/周④

时间：不同血糖控制状态•餐前、餐后2h、睡前、夜间等。（二）糖尿病随访管理1、方式：①门诊随访：随访记录卡②家庭随访：上门服务③电话随访④集体随访2、内容：①了解与评估；②非药物治疗；③药物治疗；③监测检查指标；④健康教育；⑤患者自我管理技能指导。（三）糖尿病药物治疗•营养治疗和运动治疗是基本措施•不能达标，应及时采用药物治疗药物治疗病生理基础：胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损•胰岛素治疗：重要手段•1型：胰岛素治疗•2型：根据病情药物治疗和胰岛素治疗（四）糖尿病非药物治疗1、自我监测：①控制体重、血糖、血压、尿酮、戒烟;②超重肥胖者：减重5%～10%/年;③高血压糖尿病：130/80mmHg2、合理膳食：强调改变不健康的营养和膳食•膳食平衡：•脂肪能量占总能量：20～30%•碳水化合物能量占总能量：55～65%•蛋白质能量占总能量：≤15%•少食多餐、食物多样化•食盐≤6g3、增加身体活动，注意事项•经常性中等强度的身体活动•个体化运动处方•适宜的运动形式、频率、时间，循序渐进•每周150分钟左右•种类：有氧运动为主•防治运动损伤和意外7、糖尿病的干预步骤一、筛查和确诊糖尿病患者•机会性筛查：诊疗过程中发现•高危人群筛查•常规体检•主动检测•从已建立的人群健康档案、流行病学调查、糖尿病筛查时的血糖检测结果中发现•收集社区已确诊患者信息，利用家庭访视等机会二、糖尿病患者的管理分类1、常规管理（1）定义：指通过常规的治疗方法，就能有效控制患者的血糖、血脂、血压及糖化血红蛋白等指标在目标范围内的管理。•饮食、运动等生活方式管理•根据患者病因和临床极端分型制定的个体化干预方案（2）对象：•血糖水平比较平稳•无并发症或并发症稳定的患者•不愿参加强化管理的患者（3）频度：每年至少随访6次（4）内容：•了解病情、治疗和随访管理情况；•了解非药物治疗情况；•了解药物治疗情况；•健康教育和患者自我管理培训；•临床监测指标：2、强化管理（1）定义：指在常规管理基础上，对患者实行随访内容更深入、随访次数更频繁、治疗方案调整更及时的管理。（2）对象：符合以下条件的患者•已有早期并发症；•自我管理能力差；•血糖控制情况差；•相对年轻且病程短。•治疗上有积极要求；•其他包括：妊娠、围手术、1型糖尿病等特殊情况；（3）频度：每年至少12次三、糖尿病干预的评估1、干预的过程评估指标：•患者建档情况•随访管理覆盖情况•双向转诊执行情况•医务人员培训情况•高危人群干预情况•糖尿病患者满意度情况2、干预的效果评估指标：•个体糖尿病干预的效果评估•群体糖尿病干预的效果评估8、肥胖的干预一、肥胖的定义：机体脂肪的过度积聚与脂肪组织的过量扩增。一般来说，成年男性脂肪组织重量超过20－25％，成年女性超过30％即为肥胖。（2）体质指数法•体质指数=体重（kg）/身高（m2）•判断标准：

二、肥胖对健康的危害1、与肥胖相关密切的疾病•高血压•糖尿病•血脂异常•动脉粥样硬化•脑卒中•某些肿瘤：结肠癌、乳腺癌、前列腺癌•其它疾病

2、肥胖引起的社会和心理问题三、肥胖的预防与治疗•控制热能摄取量：•坚持体育运动锻炼：每天坚持进行30－60min的低强度有氧运动如散步、骑自行车、慢跑、游泳、打太极拳等，促进身体多余的脂肪消耗。四、肥胖的干预原则1、侧重于生活方式管理的策略

1)坚持预防为主，从儿童青少年开始，终生坚持；2)积极改变生活方式；3)低能量、低脂肪、适量蛋白质和碳水化合物、富含微量元素和微生物的膳食；4)控制膳食与增加运动相结合；5)长期坚持减重计划，速度不宜过快，不可急于求成；6)防止肥胖相关疾病—防治慢性病的重要环节；7)树立健康体重的概念，防止为美而减肥的误区；2、一般人群的群体预防，降低肥胖症患病率；3、高危人群的选择性干预，重点预防肥胖程度进一步加剧以及出现相关并发症；

4、肥胖症和伴有并发症的患者进行针对性干预，减低体重，降低心脑血管病死亡率；9、肥胖的干预策略一、肥胖干预的目标人群•一般人群•慢性病人群二、肥胖干预策略针对不同目标人群采取不同防控措施1、普通人群的群体预防•定期监测，了解体重的变化趋势；•健康教育，注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗；•增加体力活动；•传播健康的生活方式；•有肥胖倾向的个体定期检查相关指标2、高危人群的选择性干预（1）高危人群•肥胖家族史•肥胖相关疾病•膳食不平衡•体力活动少•……（2）目标•增加高危人群的知识和技能，以减少或消除发生并发症的危险因素（3）措施•改变高危人群的知识、态度、行为•健康教育：不良生活方式对肥胖的促进作用，平衡膳食，增加体力活动对预防肥胖的重要性•监测体重并管理3、肥胖症和伴有并发症患者的针对性干预•预防体重的进一步增长，已有并发症的患者进行疾病管理；•健康教育：提高对疾病危险性的认识和信心1）短期减到“理想体重”不现实，5%～10%/年2）需要长期坚持吃动平衡；•举办讲座、胖友座谈会•创造减肥氛围•监测危险因素•自我监测和综合干预、定期随访三、肥胖干预措施1、控制总能量摄取•限制食物摄入量和种类，减少热能•成人每天摄入热能控制在1200-1300kcal•控制三大营养素的生热比•蛋白质约占食物总热量的10-15%•脂肪约占食物总热量的20-30%•碳水化合物约占食物总热量的50-65%2、增加身体活动量•运动量（持续时间、运动强度）越大，坚持时间越长，减少体重状况和保持减肥状态的效果越好。•运动量大小：根据个体情况、遵循由小到大、从弱变强的原则。3、减肥的主要手段•控制饮食热量和增加身体活动相结合的效果最好4、行为疗法•建立节食意识、减少暴饮暴食；•挑选脂肪含量低的食物、细嚼慢咽；•使用小餐具、按计划用餐等四、肥胖的干预步骤•筛查和确诊肥胖患者•制定管理级别•制定干预计划•执行干预计划•定时随访•效果评估五、肥胖干预的评估1、个体肥胖干预的评估①是否帮助管理对象认清导致自身超重或肥胖的原因？②是否已列出可以减肥的方法？③是否已经找到一个合适的减肥方法去尝试？④评估已取得的短期减肥效果（1~6个月内BMI或腰围减少绝对值或相对值）？⑤评估已取得的中长期减肥效果（0.5~3年内血压、血脂等指标的变化以及其他健康收益）⑥在尝试一个减肥方法失败后能否改行另一