社会医疗保险结算管理制度

社会医疗保险结算管理制度第一章总则第一条推行社会医疗保险结算管理制度的目的是为了规范医疗费用结算流程，保障医疗费用的合理支出，提高医疗服务的质量和效率，确保社会医疗保险资金的有效使用。第二条社会医疗保险结算管理制度适用于本医院内全部参保人员的医疗费用结算。第三条医院的管理负责人是本制度的责任主体，负责制度的实施、监督和评估。第二章参保身份确认第四条参保人员在就诊前应当携带社会医疗保险证件及有效身份证件进行身份确认。医院工作人员应当通过相关系统查询参保人员的参保信息，并核对其身份与证件全都性。第五条参保人员的信息应当及时更新，并及时与社会医疗保险机构进行数据同步，确保结算过程中的数据准确性。第六条如参保人员失去参保资格或证件被注销，医院应当及时停止其享受社会医疗保险待遇，并按规定通知社会医疗保险机构。第三章医疗费用结算流程第七条医疗费用结算应当依据医疗服务供应者与社会医疗保险机构签订的合作协议进行。第八条医院在收到患者的就诊费用后，应当依照社会医疗保险结算制度的规定，通过相关系统进行费用报销申请。第九条医院应当在患者出院后的五个工作日内，完成社会医疗保险费用的结算申报，并将相关凭证和报销资料提交社会医疗保险机构。第四章医疗费用结算核查第十条社会医疗保险机构在接收医院的结算申报资料后，应当依照规定的时限进行结算核查。第十一条社会医疗保险机构对医院所报销的医疗费用核查结果应当及时反馈给医院，医院应乐观搭配核查工作。第十二条假如医院所报销的医疗费用存在问题，社会医疗保险机构有权要求医院进行调整，并需要医院供应相应的增补资料进行核实。第五章医疗费用结算支出第十三条医院所报销的医疗费用经过社会医疗保险机构核查无误后，社会医疗保险机构应依照商定的支出时限，将费用支出至医院指定账户。第十四条医院应当与社会医疗保险机构建立有效的费用支出追溯机制，确保费用支出的准确性和时效性。第六章费用结算问题处理第十五条如参保人员对医院的医疗费用结算有异议，应当提出书面申诉，并供应相关证据料子。第十六条医院应当及时受理患者的申诉并进行核实。如确有问题，医院应及时修正结算错误，并依照规定程序进行退款。第十七条如参保人员对医院的处理结果不满意，可向社会医疗保险机构进行投诉。第七章违规行为处理第十八条医院内部人员如存在违反本制度的行为，应当依据医院内部纪律进行相应处理，并及时报告有关部门。第十九条医院发现参保人员存在违规行为，如虚报、冒用他人医保资格等，应当立刻报告社会医疗保险机构，并将参保人员列入违规名单，暂时停止其医保待遇。第二十条社会医疗保险机构对存在重点违规行为的医院和参保人员，有权采取相应的矫正措施和惩罚措施。第八章监督与评估第二十一条医院应当建立健全社会医疗保险结算管理制度的监督与评估机制，定期对制度的执行情况进行监督和评估。第二十二条相关部门应当加强对医院社会医疗保险结算管理的监督，及时发现问题并进行整改。第二十三条医院应当定期对医保系统的安全性进行评估，确保医疗费用结算过程的数据安全和信息安全。第九章附则第二十四条本规章制度自发布之日起生效。第二十五条本规章制度的解释权归本医院全部。以上是医院订立的《社会医疗保险结算管理制度》，本制度的实施将有