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文档简介

糖尿病数字疗法管理调研表1、姓名【填空题】________________________2、性别【单选题】○男○女3、年龄【填空题】________________________4、职业【填空题】________________________5、住址【填空题】________________________6、电话/微信【填空题】________________________7、身高（米）【填空题】________________________8、体重（kg）【填空题】________________________9、腰围（cm）、臀围（cm）、血压（mmHg）、心率（次/分）【填空题】________________________10、血糖情况【单选题】○稳定○不稳定11、空腹血糖（最近一次测量）【填空题】________________________12、餐后血糖（最近一次测量）【填空题】________________________13、糖尿病患病时间【填空题】________________________14、胰岛素注射量（注射的单位）【填空题】________________________15、服用降糖药的数量【填空题】________________________16、亲属是否有糖尿病人【单选题】○有○无17、有无吸烟史【单选题】○有○无18、吸烟年限，每天吸烟的数量【填空题】________________________19、有无饮酒的习惯【单选题】○有○无20、饮酒的种类（如：白酒、红酒、啤酒等）【填空题】________________________21、每天大概喝多少两酒【填空题】________________________22、有无高血压【单选题】○有○无23、高血压年限【填空题】________________________24、目前服用的降压药【填空题】________________________25、糖尿病并发症调查（多选）【多选题】□手麻脚麻、视力模糊等周围神经病变□失眠多梦、便秘等自主神经病变□尿蛋白增高、肾脏病变□心慌胸闷、心脏装支架、心脑血管病变□无并发症26、

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