医疗质量18项核心制度

演讲人：日期：医疗质量18项核心制度目录医疗质量核心制度概述首诊负责制度三级查房制度分级护理制度疑难病例讨论制度会诊制度目录急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度目录危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度01医疗质量核心制度概述医疗质量核心制度是指在医疗活动中，为确保医疗质量和患者安全而必须遵守的一系列基础性、关键性制度。定义随着医疗技术的不断发展和医疗需求的日益增长，医疗质量安全问题越来越受到社会广泛关注。为加强医疗机构管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，国家卫生健康委员会于2018年发布了《医疗质量安全核心制度要点》。背景定义与背景123指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊负责制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三级查房制度会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。会诊制度18项核心制度简介03疑难病例讨论制度指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。01分级护理制度指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。02值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。18项核心制度简介急危重患者抢救制度01指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。术前讨论制度02指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。死亡病例讨论制度03指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。18项核心制度简介指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。查对制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。手术安全核查制度指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。手术分级管理制度18项核心制度简介新技术和新项目准入制度指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。18项核心制度简介18项核心制度简介指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。信息安全管理制度指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。抗菌药物分级管理制度指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。临床用血审核制度提升医疗机构管理水平核心制度是医疗机构管理的基础和关键，通过不断完善和落实核心制度，可以提升医疗机构的管理水平和综合竞争力。促进医患和谐核心制度的落实可以增强医患之间的信任和沟通，减少医疗纠纷和投诉，促进医患关系和谐发展。保障医疗质量和患者安全通过严格执行核心制度，可以规范医疗行为，降低医疗风险，提高医疗服务质量，保障患者安全。重要性及意义02首诊负责制度首诊医师必须对接诊的病人进行全面负责，详细询问病史，进行体格检查，并开具必要的检查申请单。接诊病人首诊医师需根据患者的病情和检查结果，作出初步诊断和治疗方案，如遇疑难病例应及时请上级医师会诊。诊断与治疗首诊医师需向患者或其家属详细告知病情、治疗方案及可能存在的风险，并签署相关知情同意书。病情告知如患者病情需要转诊或转科，首诊医师需负责联系相关科室或医院，并协助患者完成转诊或转科手续。转诊与转科首诊医师职责转诊与转科如需要转诊或转科，首诊医师负责联系并协助办理相关手续。病情告知与签字向患者或其家属详细告知病情、治疗方案及风险，并签署知情同意书。诊断与治疗根据检查结果，首诊医师作出初步诊断和治疗方案，如遇疑难病例及时请上级医师会诊。挂号与分诊患者到医院挂号后，由分诊护士根据病情分配到相应科室。接诊与检查首诊医师接诊患者后，进行详细询问和体格检查，并开具必要的检查申请单。患者接待与处置流程注意事项与问题解决首诊医师在接诊过程中需保持耐心、细致，认真询问病史和进行体格检查，避免漏诊、误诊等情况发生。同时，应尊重患者的知情权和隐私权，保护患者个人信息不被泄露。注意事项如遇到医疗纠纷或患者投诉等问题，首诊医师应积极与患者或其家属沟通，解释清楚诊疗过程和结果，并尽可能协商解决。如无法协商解决，应及时向上级医师或医院管理部门汇报，寻求帮助和支持。同时，首诊医师也需不断学习和提高自己的医疗水平和服务质量，减少医疗纠纷的发生。问题解决03三级查房制度通过三级查房，确保患者得到全面、及时、准确的诊断和治疗，提高医疗质量。目的各级医师应按规定时间、频率和内容进行查房，确保查房质量和效果。要求查房目的与要求主治医师应每日查房一次，了解患者病情和治疗情况，指导住院医师进行诊断和治疗。主治医师查房副主任医师应每周查房1-2次，重点解决疑难、危重病例的诊断和治疗问题，审核主治医师的诊疗计划。副主任医师查房主任医师应每周查房一次，对科室医疗质量进行全面把控，解决重大疑难病例的诊断和治疗问题。主任医师查房三级医师查房流程各级医师在查房过程中应详细记录患者的病情、诊断和治疗方案变更等情况，确保医疗记录的完整性和准确性。查房记录在查房过程中发现的问题，应及时向上级医师汇报并寻求解决方案，确保问题得到及时处理。同时，科室应定期组织对查房过程中发现的问题进行总结和分析，制定改进措施并持续跟进。问题反馈查房记录与问题反馈04分级护理制度根据患者病情严重程度和紧急程度，划分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理等不同级别。病情轻重缓急自理能力医嘱要求评估患者的自理能力，包括进食、洗澡、穿衣、如厕等方面，以确定相应的护理级别。结合医生的治疗计划和医嘱要求，确定患者的护理级别和护理措施。030201护理级别划分标准不同级别护理措施特级护理三级护理一级护理二级护理针对病情危重、随时需要抢救的患者，提供24小时不间断的严密观察和护理，确保患者生命安全。适用于病情严重、需要严格卧床休息的患者，提供全面的生活护理和专科护理，协助患者完成日常活动。针对病情相对稳定、仍需卧床的患者，提供适当的生活护理和部分自理指导，促进患者康复。适用于病情较轻、可以下床活动的患者，提供基本的生活护理和健康教育，鼓励患者自我管理和自我康复。护理质量评估定期开展护理质量评估工作，包括护理措施的落实情况、患者的满意度、并发症发生率等方面，以了解护理工作的质量和效果。护理质量改进针对评估结果中存在的问题和不足，制定具体的改进措施和计划，加强护理人员的培训和管理，提高护理工作的质量和水平。同时，鼓励护理人员积极参与质量改进工作，提出改进意见和建议，不断完善和优化护理工作流程和服务质量。护理质量评估与改进05疑难病例讨论制度疑难病例是指门诊患者就诊3次以上、住院患者入院7天以上仍未明确诊断或诊疗效果不佳的病例。识别疑难病例需要综合考虑患者病情、病史、检查结果和治疗效果等因素。对于罕见病、危重病或涉及多学科协作的病例，也应纳入疑难病例讨论范围。疑难病例定义与识别讨论流程与参与人员疑难病例讨论应由科室主任或副主任医师以上职称的医师主持。讨论前需提前通知相关参与人员，并准备必要的病例资料。参与人员应包括科室内的医疗、护理、药学等相关专业人员，必要时可邀请其他科室或院外专家参与。讨论过程应围绕患者病情、诊断、治疗方案等方面进行充分讨论，并形成明确的结论。疑难病例讨论应有专门的记录本，详细记录讨论内容、结论和参与人员等信息。讨论结果应及时应用于患者诊疗过程中，并根据实际情况调整治疗方案。对于讨论中发现的新的知识点或经验，应及时进行总结和分享，以提高科室整体诊疗水平。疑难病例讨论记录应作为科室重要文档进行保存，以备后续参考和借鉴。01020304讨论记录与结果应用06会诊制度通过多名医生共同讨论，提高诊断准确性和治疗效果，确保患者安全。会诊医生应具备相关专业知识和经验，对患者病情进行全面分析和评估，提出明确的诊断和治疗建议。会诊目的与要求要求目的流程患者申请或医生提议→科室安排→会诊医生到场→共同讨论→得出结论→执行治疗。参与人员包括申请会诊的医生、相关科室的主任或高年资医生、必要时可邀请其他科室或院外专家参与。会诊流程与参与人员结果会诊后应形成明确的书面诊断和治疗建议，包括诊断名称、治疗方案、注意事项等。执行会诊结果应及时告知患者和家属，经患者同意后执行治疗方案。如遇特殊情况需调整方案，应再次组织会诊讨论。会诊结果与执行07急危重患者抢救制度抢救流程发现急危重患者→立即抢救同时通知医生→继续抢救并做好记录→抢救无效死亡时等家属确认后→再通知殡仪馆将尸体接走→抢救物品、药品归位、及时补充→抢救完毕6小时内督促医生补记抢救医嘱及抢救记录→抢救室使用后及时消毒，物品归位→整理用物→及时清理补充。参与人员抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持，值班期间主班、副班及护士长必须参加。必要时通知相关人员，各科医务人员必须服从抢救工作。抢救流程与参与人员抢救设备与药品准备抢救设备包括呼吸机、除颤仪、吸引器、心电图机、洗胃机、输液泵、注射泵等，必须保持性能良好，处于备用状态，并定期检查、保养、维修，确保设备能够在抢救时正常运转。抢救药品包括常用抢救药品和专科抢救药品，必须按照规定的品种、数量、规格、剂量等准备齐全，并定期检查、补充、更换，确保药品在有效期内且质量可靠。VS抢救过程中必须及时、准确、完整地记录患者的病情、抢救措施、用药情况、抢救效果等信息，以便后续治疗和总结经验教训。结果反馈抢救结束后，必须及时向患者家属反馈抢救结果，并告知后续治疗方案和注意事项。同时，也要向参与抢救的医务人员反馈抢救过程和效果，以便总结经验教训，提高抢救成功率。抢救记录抢救记录与结果反馈08术前讨论制度降低手术风险、保障手术安全；提高手术疗效、保障患者利益。对重大、疑难、新开展、特殊情况的手术，必须进行术前讨论；由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长、护士及有关人员参加；必要时请医疗管理部门人员参加。目的要求术前讨论目的与要求流程术前讨论应在术前72小时内完成；讨论时由经治医师报告病例，提出诊断及鉴别诊断、手术指征、术前准备、手术方案；参会人员就手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等进行讨论；讨论结束后主持人应及时总结并确定手术方案。0102参与人员手术医师、麻醉师、手术室护士、相关科室人员、必要时请医疗管理部门人员参加。讨论流程与参与人员讨论记录术前讨论应详细记录在病程记录中，包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、讨论意见等；同时应将讨论内容另页书写，经主持人审阅签字后归入病历。结果应用术前讨论后，手术医师应根据讨论意见及病人情况，认真填写手术风险评估表，制定手术方案；手术室护士应配合做好术前准备工作；麻醉师应制定麻醉方案并做好麻醉前访视和准备工作；相关科室人员应按讨论要求做好配合工作。讨论记录与结果应用09死亡病例讨论制度总结经验、吸取教训、提高诊疗水平；及时发现并解决问题，防范医疗风险；促进医学发展和进步。目的必须在患者死亡后一周内进行讨论；应由科主任或副主任医师以上职称的医师主持；讨论前应做好充分准备，必要时提前通知相关人员。要求死亡病例讨论目的与要求流程主持人介绍病例及讨论目的；经治医师汇报病情、诊疗经过及死亡原因；参与人员发言、提问和讨论；主持人总结并提出改进措施。参与人员科主任、副主任医师以上职称的医师、相关责任护士、必要时邀请其他相关专业人员参加。讨论流程与参与人员应详细记录讨论时间、地点、主持人、参与人员、病例情况、发言内容、讨论结果等。记录应将讨论结果及时反馈给相关科室和人员，以便及时改进和提高医疗质量；同时，医院应定期对死亡病例讨论情况进行总结和分析，提出针对性的改进措施。结果反馈讨论记录与结果反馈10查对制度查对目的与要求确保患者安全，防止医疗差错和事故发生。目的严格执行查对程序，确保患者身份、诊断、治疗等信息准确无误。要求患者入院→佩戴标识→执行各项治疗前查对→治疗中再次查对→患者出院前查对。流程采用至少两种以上方式核对患者身份，如姓名、年龄、性别、住院号、床号等；对药物名称、剂量、用法、时间等进行仔细核对；对输血患者的血型、交叉配血结果等进行严格查对。方法查对流程与方法记录每次查对后需及时、准确记录查对结果，包括查对时间、查对项目、查对人员等信息。问题处理如发现信息不符或存在疑问，应立即停止操作，向上级医师或相关部门报告，待问题查清并处理后，方可继续执行。同时，对查对过程中发现的问题进行汇总分析，持续改进查对制度。查对记录与问题处理11手术安全核查制度目的确保手术患者、手术部位、手术操作等准确无误，保障手术安全。要求建立手术安全核查制度，明确核查内容、流程、参与人员及职责等，确保核查工作规范、有序进行。手术安全核查目的与要求核查流程手术患者接入手术室后，依次进行三方核查，包括麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，确保患者身份、手术部位、手术方式等准确无误。参与人员手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同参与核查，各自承担相应职责，确保核查工作全面、无遗漏。核查流程与参与人员每次核查后，参与人员应共同在《手术安全核查表》上签字确认，记录核查时间、内容、结果等信息，确保核查工作可追溯。如核查过程中发现任何问题或异常情况，应立即停止手术并报告上级医师或医院管理部门，及时采取相应措施进行处理，确保患者安全。核查记录与问题处理问题处理核查记录12手术分级管理制度手术分级标准根据手术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级，明确各级手术的技术要求和操作规范。手术医师资质要求不同级别的手术对应不同资质的手术医师，确保手术医师具备相应的技术能力和经验。特殊手术审批对于重大、疑难、新开展的手术，需进行特殊审批，确保手术安全和质量。手术分级标准与要求加强术前讨论和风险评估，制定详细的手术方案和应急预案。一级手术管理严格执行手术操作规范和流程，加强术中监护和术后观察。二级手术管理强化多学科协作和团队配合，提高手术成功率和患者满意度。三级手术管理建立完善的质量管理体系和风险评估机制，确保手术安全和质量。四级手术管理不同级别手术管理措施手术质量评估手术安全核查不良事件报告与改进质量持续改进手术质量评估与改进定期开展手术质量评估，包括手术并发症、死亡率、术后恢复情况等指标，及时发现问题并改进。建立不良事件报告制度，鼓励医护人员积极报告手术相关不良事件，及时采取措施进行改进。加强手术安全核查，确保手术患者、部位、术式等信息的准确无误。通过持续质量改进，提高手术质量和管理水平，保障患者安全。13新技术和新项目准入制度指首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括新的检查项目、治疗手段、治疗方法等。新技术定义指通过引进新的设备、工具或材料，对现有诊疗技术进行改进或扩展的项目。新项目定义涵盖医疗领域各个专业，如内科、外科、妇产科、儿科等，以及医学影像、检验、病理等医技科室。范围新技术和新项目定义与范围准入流程包括项目申报、初步审核、专家论证、审批立项等环节，确保新技术和新项目的科学性、安全性和有效性。评估标准制定详细的评估指标体系，包括技术先进性、临床需求、经济效益、社会效益等方面，对新技术和新项目进行综合评价。准入流程与评估标准VS建立新技术和新项目实施档案，对实施过程进行全程跟踪和监管，确保技术操作的规范性和安全性。效果评价制定科学的效果评价指标体系，定期对新技术和新项目的实施效果进行评价，及时总结经验教训，不断完善和优化诊疗流程。同时，关注患者反馈和社会评价，不断提高医疗服务质量。实施过程监管实施过程监管与效果评价14危急值报告制度危急值定义与识别标准危急值定义指某项或某类检验异常结果，这种异常结果出现时，患者可能处于生命危险的边缘状态。识别标准根据医疗机构实际情况制定，通常包括检验项目、指标范围、患者症状等。发现危急值→复核确认→立即报告→临床医生接收→迅速采取干预措施。检验科人员、临床科室医生、护士等医疗团队成员。报告流程参与人员报告流程与参与人员处置措施临床医生接到危急值报告后，应立即采取干预措施或治疗，如请相关科室会诊、转科或转院等。0102记录要求详细记录危急值报告时间、内容、处置措施及效果等信息，确保医疗过程可追溯。同时，医疗机构应定期对危急值报告制度执行情况进行评估和改进。处置措施与记录要求15病历管理制度病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写规范与要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。010204病历保存与借阅规定病历应当严格保管，任何人不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历一般应当在医疗机构内部保存，需要借阅时应当办理相关手续。借阅病历应当妥善保护和保管，不得擅自转借、复制、摘录、污损、丢失等。借阅病历应当按时归还，不得影响其他人员借阅和病历的正常使用。0301评估内容应当包括病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面。评估结果应当及时反馈给相关医务人员，并作为医务人员绩效考核的重要依据。医疗机构应当针对评估中发现的问题，及时采取措施进行改进，提高病历质量。医疗机构应当建立病历质量评估制度，定期对病历质量进行评估。020304病历质量评估与改进16抗菌药物分级管理制度分级标准根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。具体要求明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，不同级别的抗菌药物应在不同级别的医师指导下使用。抗菌药物分级标准与要求患者感染病原体后，医生应根据病原体种类、患者情况等因素，选择合适的抗菌药物，并按照规定的剂量、频次、疗程等要求使用。使用流程医院应建立完善的抗菌药物使用管理制度，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，对不合理使用抗菌药物的医生进行处罚。监管措施使用流程与监管措施评估反馈医院应定期对抗菌药物使用情况进行评估，并将评估结果反馈给相关科室和医生，促进其改进抗菌药物使用行为。持续改进医院应根据评估结果和细菌耐药监测情况，及时调整抗菌药物供应目录和品种结构，提高抗菌药物临床合理应用水平。同时，医院还应加强抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，提高医务人员的合理用药意识和能力。评估反馈与持续改进17临床用血审核制度用血申请临床科室需根据患者病情填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。审批流程输血科负责对申请单进行审核，包括申请单填写是否规范、输血指征是否明确等。审核通过后，输血科将根据库存情况和患者