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文档简介

购买保险申请书

甲方（申请人）：张三

身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

乙方（保险公司）：平安保险公司

地址：北京市朝阳区平安大厦

联系电话：XXXXXXXXXXX

鉴于甲方希望购买乙方提供的保险产品，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经过充分协商，就甲方购买保险产品事宜达成如下协议：

一、保险产品信息

1.保险产品名称：平安健康保障计划。

2.保险期限：自保险合同生效之日起至保险期满之日止，保险期限为一年。

3.保险金额：人民币壹拾万元整（￥100,000.00）。

4.保险费：人民币贰仟元整（￥2,000.00），甲方应于合同生效前一次性支付给乙方。

5.保险责任：根据乙方提供的保险条款，甲方在保险期限内因疾病或意外事故导致身故、残疾或医疗费用支出，乙方按照保险条款约定承担相应的保险责任。

二、甲方的权利与义务

1.甲方有权在保险期限内享受乙方提供的保险服务，并在符合保险条款约定的情况下获得保险金。

2.甲方应如实告知乙方有关被保险人的年龄、健康状况等与保险有关的重要事项。

3.甲方应在保险事故发生后及时通知乙方，并提供必要的事故证明文件。

4.甲方应按时足额支付保险费，逾期支付的，乙方有权按照保险条款约定收取滞纳金。

三、乙方的权利与义务

1.乙方应按照保险条款约定承担保险责任，并在甲方符合保险金给付条件时及时支付保险金。

2.乙方有权要求甲方提供与保险有关的必要信息，并在甲方违反如实告知义务时解除保险合同。

3.乙方应妥善保管甲方提供的个人信息，并严格保密，不得泄露给第三方。

4.乙方应定期向甲方提供保险服务情况报告，并在保险合同变更、解除时及时通知甲方。

四、保险费支付

1.甲方应于本合同签订之日起三个工作日内一次性支付保险费至乙方指定账户。

2.乙方指定账户信息如下：

开户行：中国工商银行北京分行

账号：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

户名：平安保险公司

3.甲方支付保险费后，乙方应出具保险费收据，并在保险合同生效后向甲方提供保险单。

五、保险合同的变更与解除

1.甲乙双方协商一致，可以变更保险合同的内容。变更事项应书面形式确认，并作为本合同的附件。

2.甲方在保险合同生效后三十日内有权解除合同，乙方应退还甲方已支付的保险费。

3.甲方违反如实告知义务，乙方有权解除合同，并不予退还保险费。

4.因不可抗力导致保险合同无法继续履行的，甲乙双方均可解除合同，乙方应退还甲方未到期的保险费。

六、争议解决

1.本合同在履行过程中发生的任何争议，甲乙双方应首先通过协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.本合同未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

甲方（签字）：张三

日期：2023年12月20日

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