申请书大病救助补VIP

申请书大病救助补甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条协议目的a.本协议旨在明确甲方因疾病需要大病救助，乙方作为救助机构，提供相应的救助服务。b.甲方希望通过本协议获得乙方提供的医疗救助、经济援助等支持，以减轻其经济负担。c.乙方通过本协议，承诺为甲方提供大病救助服务，并确保救助工作的顺利进行。d.双方本着公平、公正、公开的原则，共同推进大病救助工作的实施。第二条救助内容a.乙方为甲方提供医疗救助，包括但不限于：①协助甲方联系医疗机构，确保甲方得到及时、有效的治疗。②为甲方提供医疗费用减免、医疗救助金等服务。③协助甲方办理医疗报销手续，确保甲方得到应有的权益。b.乙方为甲方提供经济援助，包括但不限于：①根据甲方实际情况，提供一定数额的经济援助。②协助甲方申请救助资金，确保甲方得到应有的救助。③为甲方提供临时生活费用，帮助甲方度过难关。c.乙方为甲方提供心理援助，包括但不限于：①为甲方提供心理咨询服务，帮助甲方缓解心理压力。②组织心理疏导活动，帮助甲方树立信心，积极面对生活。第三条救助流程a.甲方向乙方提出救助申请，并提供相关证明材料。①甲方需提供身份证、户口本、疾病诊断证明等相关材料。②甲方需详细说明病情、治疗费用、家庭经济状况等。b.乙方对甲方提供的材料进行审核，确认甲方符合救助条件。①乙方在收到甲方申请后，5个工作日内完成审核。②乙方审核通过后，与甲方签订本协议。c.乙方根据甲方实际情况，制定救助方案，并告知甲方。①乙方在签订协议后，10个工作日内制定救助方案。②乙方将救助方案告知甲方，并征求甲方意见。d.双方按照救助方案执行，乙方定期向甲方反馈救助进展。①乙方在救助过程中，每月向甲方反馈一次救助进展。②甲方对救助工作有疑问或建议，可随时与乙方联系。第四条保密条款a.双方对本协议内容、甲方病情、家庭经济状况等敏感信息负有保密义务。b.未经甲方同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。c.违反保密义务的，应承担相应的法律责任。第五条违约责任a.甲方未按照本协议约定提供相关证明材料，导致乙方无法提供救助的，甲方应承担相应责任。b.乙方未按照本协议约定提供救助服务，导致甲方权益受损的，乙方应承担相应责任。c.双方在履行本协议过程中，因不可抗力导致协议无法履行的，双方互不承担责任。第六条争议解决a.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。b.协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他a.本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字之日起生效。b.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。甲方代表签字：___