室性心动过速-医学课件VIP

室性心动过速P182常发生在器质性心脏病患者，最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征室性心动过速定义：起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或3个以上的异位心律。少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。听诊心律轻度不规则，a波室性心动过速

3个以上室早连续出现QRS波群形态畸形，时限超过0.12s，

ST－T波方向与QRS波群主波方向相反心室率100－250次／分，心律规则，

但也可略不规则

P与QRS无固定关系，形成室房分离

通常发作突然，有心室夺获与室性融

合波室性心动过速

图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形。室性心动过速特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）。QRS波群时间≥0.12秒。2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确。图中箭头所示为心室夺获室性心动过速急性发作：

1.血流动力学不稳定：电复律2.血流动力学稳定者：药物、电复律慢性期处理：1.抗心律失常药物：利多卡因、胺碘酮、心律平、--B。2.RFCA：无器质性心脏病首选。3.ICD：各大指南推荐的治疗有危及生命的室性心律失常的首选方法。

4.外科手术（心梗后室壁瘤、致心律失常性右心室发育不良性心肌病）切除室速相关病变。室性心动过速扑动、颤动P187

心房扑动P187阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术―心房扑动(atrialflutter)

心室率不快，可无症状心室率快，可诱发心绞痛、心力衰竭。不稳定倾向左心耳血栓形成，体循环栓塞―心房扑动(atrialflutter)

㈠、无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等

电线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～300分㈡、心室律规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定㈢、QRS波群形态正常，当出现差传或束支传导阻滞时QRS波可増

宽变形―心房扑动(atrialflutter)

病因治疗药物治疗疗效不如房颤控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物转复心律：药物（奎尼丁、心律平、胺碘酮），超速抑制、电复律（最有效）RFCA可根治房扑抗凝治疗，同房颤―心房扑动

心房颤动

房颤的定义定义：是指规律有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重心房电活动紊乱。病因：

1.正常人：情绪激动、手术后、运动后

2.原有心肺疾病患者:冠心病、风心病、肺心病、甲亢、心肌病等

房颤的分类1.首诊房颤：首次确诊2.阵发性房颤：持续时间≤7天，能自行终止3.持续性房颤：持续时间＞7天，常需药物转复4.长期持久性房颤：持续时间＞

1年，有转复愿望5.永久性房颤：持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望1、症状轻重不一，心排血量下降2、栓塞风险大，栓子多来自左心耳3、听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、心率大于脉率4、心律规则考虑：转复窦律？转为房速？转为房扑？房室交界区心动过速、室速？房室传导阻滞？房颤的临床表现近期心衰史

CHF高血压病史

HP≥75岁

AGE糖尿病

DM脑卒中TIA

StrokeGageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112

危险因素记分JAMA2001:2864

房颤卒中危险分层

—

CHADS2计分㈠、无正常P波，代之以小而不规则的f波（纤颤波），心房f波的频率为350～600次/分㈡、心室律绝对不规则㈢、QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。心房颤动心房纤颤病因、诱因治疗抗凝治疗：

瓣膜病性房颤应给予华法令抗凝治疗。对于非瓣膜病性房颤应根据CHADS2评分：CHADS2≥2应当给予华法令

＝1华法令或阿司匹林

＝0不需抗凝治疗房颤的治疗转复前的抗凝治疗（2天内、大于2天、紧急复律）一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0之间。房颤患者有较高的栓塞发生率，永久性房颤应长期抗凝治疗并控制心室率。不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日100-300mg警惕抗凝药物的出血并发症。房颤的抗凝治疗复律：药物复律（奎尼丁、心律平、胺碘酮）、电复律（复律治疗成功与否与房产持续时间的长短、左房大小和年龄相关）控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类抗凝：预防栓塞预防复发治愈：RFCA房颤的治疗

室扑室颤P203为致命性心律失常：如不治疗3-5分钟可致命临床表现：突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因：冠心病、心肌病、瓣膜病、严重心动过缓、预激伴房颤房扑、电击、低温、特发性能、特发性。治疗：除颤，ICD置入。室扑、室颤缓慢性心律失常P183常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态，由迷走张力过高引起，属生理性。心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸。心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平。窦性心动过缓（sinusbradycardia）特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐.窦性心动过缓（sinusbradycardia）亦称窦性停搏，是指窦房结在一段时间内停止发放激动。常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药。迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏。窦性静止

特征：心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止

病态窦房结综合征（sicksinussyndrom，SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。病态窦房结综合征（sicksinussyndrom，SSS）冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物。病态窦房结综合征（sicksinussyndrom，SSS）

持续而显著的窦性心动过缓（心率<50次/

分）且并非由于药物引起；窦性静止或严重的窦房阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速

心律发作（房扑、房颤或房速），故亦称

为心动过缓过速综合症。病态窦房结综合征（sicksinussyndrom，SSS）典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min<90次/分为阳性）固有心率测定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)窦房结恢复时间：确诊SNRT>2000ms病态窦房结综合征（sicksinussyndrom，SSS）

2、Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍

3、Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞：长PP间期是基本PP间期的整倍数窦房传导阻滞1、Ⅰ型Ⅲ窦房阻滞无法在心电图上辨认

房室传导阻滞P204房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支。按严重程度分：

Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；

Ⅱ度AVB:

有部分心房激动不能传入心室；

Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室。房室传导阻滞（atrioventricularblock，AVB）1.局灶性或弥漫性急性心肌炎性变2.急性心肌缺血或坏死性变3.传导系统或心肌退行性变4.损伤性变：心脏手术5.先天性心脏传导系统缺损：可单独或合并存在先心病6.传导系统功能性变：迷走神经功能亢进、缺氧、高钾洋地黄、甲亢等。房室传导阻滞（atrioventricularblock，AVB）特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒。Ⅰ度AVB亦称MorbizI型房室传导阻滞

PR间期进行型延长，直至一个P波受阻不能下传心室相邻的RR间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传心室包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍―Ⅱ°Ⅰ型AVB又称MorbizⅡ型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。Ⅱ°Ⅰ型AVB1.又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率。2.心室起搏点如位于希氏束及其邻近，心室率40－60次／分