安全监测监控系统使用相关人员专题培训课件

1安全监测监控系统使用相关人员专题培训调度（监控）岗位相关人员的基本条件和主要工作职责安全监测监控系统使用相关人员专题培训2

一、开展煤矿安全监测监控系统使用相关人员专题培训的通知

二、调度工作在煤矿安全生产中的重要作用

三、调度（监控）岗位相关人员的基本条件

四、调度（监控）岗位相关人员的主要工作职责

五、应急调度处置不力造成的典型案例目录安全监测监控系统使用相关人员专题培训3一、开展煤矿安全监测监控系统使用相关人员专题培训的通知

煤安监司办〔2015〕4号

大兴矿字[2015]79号安全监测监控系统使用相关人员专题培训4二、调度工作在煤矿安全生产中的重要作用调度工作岗位的重要性近几年来，调度工作的重要作用不断引起重视，纵观山东煤矿多年来安全稳定健康发展的历程，各级各单位的安全调度部门，在迅速下达上级指令、及时上传基层信息、迅即决策避险避灾、协调指挥抢险救援、汇总传递安全文稿、准确统计分析提供决策用的各类安全数据等工作中，投入了精力，奉献了智慧，充分发挥了调度在安全生产中应有的功能和作用。安全监测监控系统使用相关人员专题培训4通过省内外各类实效性很强的安全经济信息，不断优化发展方向、调整管理思路、改进管理方法、完善安全措施，使煤矿稳定健康发展质量有了新的提高，信息在煤矿安全发展中的重要性得到不断验证。因此，各单位对调度部门的工作的认识越来越高，对调度机构建设、人员配备、技术装备等越来越重视，致使各级安全调度工作质量空前提高，实现了信息畅通、应急迅速、指挥及时、协调到位的良好局面，既充满生机又富有活力，保障了安全调度工作的与时俱进。安全监测监控系统使用相关人员专题培训5

一）近几年调度工作的变化的特点安全工作是多环节构成的系统工程，既包含技术与装备硬件，也包含重视与管理软件。事实证明，哪个单位重视安全生产，必然会重视调度工作，相应安全生产形势就好。主要体现在以下几点：1、重视调度工作，依靠先进装备。就调度装备来说，当前我矿的调度台装有人员定位、监测监控、雨量观测、工业视频、大屏显示、程控电话、无线通讯、语音广播、集中控制等系统装备，较为先进产，并且与集团公司、市局、省局进行了联网。安全监测监控系统使用相关人员专题培训6

一）近几年调度工作的变化的特点2、发挥调度作用，化解事故灾害。我公司当前领导十分重视调度工作，特别对应急处置工作，公司经理给我们调度人员签订了《应急撤人授权书》，调度员行使的是矿长授与的生产调度指挥及应急撤人权力，权威性很高，各级人员也十分支持配合。比如近几年，在连续观测降雨超过50mm情况下，还有矿井32区域受水患威胁情况下，公司分别组织的应急撤人演练，提高了各级人员的安全应急意识及应急处置能力。安全监测监控系统使用相关人员专题培训7

一）近几年调度工作的变化的特点3、扩大调度功能，助力安全发展。大家都知道，调度是安全生产指挥系统的主动脉、信息通畅的喉舌、应急决策网络的平台。只要各级调度功能发挥的好，现代化、自动化措施配套，就能够做到安全预警预报及时、问题处理迅速、企业发展健康、安全稳定持久。咱们山东省96%左右的矿井之所以都在不同起点的安全健康发展，就是因为重视安全生产、重视调度技术装备、视野比较宽阔的依靠监测监控现代化来保障生产安全和持久安全。所以，调度工作是安全生产系统工程中一个不可缺少的重要环节，岗位责任很大，任务很重，也很光荣。安全监测监控系统使用相关人员专题培训8

一）近几年调度工作的变化的特点4、畅通信息渠道，决策依据及时。

安全信息畅通意味着安全指令畅通，信息处置及时保证了决策依据可靠。近年来，各单位对国家安监总局21号令《生产安全事故信息报告和处置办法》和安监总统计〔2010〕24号文《国家安全监管总局关于进一步加强和改进生产安全事故信息报告和处置工作的通知》执行认真、落实到位。大家整理搜索提供的各类有用信息数据，不仅在指导安全发展方向和更新安全工作理念中起到了应有作用，同时也得到了有关上级领导和相关部门的充分肯定。安全监测监控系统使用相关人员专题培训9二）认真对待调度工作中的问题和不足任何工作永远没有最好，只有更好。在回顾总结调度工作成绩的同时，应冷静分析目前调度工作中还存在的差距和问题。一是目前对调度工作重要性的认识还不高，侧重依靠自己的侥幸意识工作；二是对调度技术装备知识掌握不好，管理维护工作还需加强；三是基层个别单位缺失大局观念，在调度与信息交换传输中，配合不认真。安全监测监控系统使用相关人员专题培训10三）强化责任、提升质量、继续发挥更大作用1、认清调度工作的重要性。调度室，在某种意义上讲，是单位形象的窗口，是安全生产系统的心脏，是抢险救灾的指挥部。因此，大家要清晰认识到，所在的岗位和开展的工作，对成功抢险与缩小灾害损失、减少伤亡与树立形象来说很重要，所以，调度岗位职能很多、职责也很重，需要业务熟悉和责任心。要继续在煤矿安全生产中发挥应有的作用和功能，应注意以下几点：安全监测监控系统使用相关人员专题培训11三）强化责任、提升质量、继续发挥更大作用2、学好业务适应功能。

目前煤矿调度由过去装备落后与业务受限的简单调度，发展到了覆盖全面的现代化安全生产指挥控制中心。因此，希望大家在业务上要不断认真学习，以便适应现场生产环境条件的不断变化，能够充分用好现代化设备的应有功能；在装备上要不断完善提高，不能满足现状，满足就会停滞不前。安全监测监控系统使用相关人员专题培训12三）强化责任、提升质量、继续发挥更大作用3、当好专家和优秀指挥员。一是当好专家，就是具有对各类数据、资料、信息的分析与应用能力。主要是对监测监控数据的变化规律，历史统计资料的发展规律；时势信息的特点规律等，这些规律对指导安全决策、确定生产布局、制定安全措施等很需要也很重要；

作为调度岗位，应该在安全生产方面是多面手，起码要具备三个能力：安全监测监控系统使用相关人员专题培训13三）强化责任、提升质量、继续发挥更大作用3、当好专家和优秀指挥员。二是争创避险抢险优秀指挥员。就是具有对险情的判断指挥能力。根据对现场反馈的信息和监测监控显示的数据变化，来判断是否有灾变的可能性或危害性，正确决策指挥井下生产和人员活动。三是当好情报工作者。好的情报工作者是看获得有用信息的能力。能够及时获得与安全生产有关的时势、时效信息，有益于比较优势的多渠道、多方面安全信息，特别是外部的先进安全管理创新经验，自己单位应该学习的安全生产先进典型，自己需要注意安全、加强管理、改善措施的其它事故警示教训等，都是有利于本单位正确指导安全生产、确保安全生产不可缺少的决定因素。安全监测监控系统使用相关人员专题培训14三）强化责任、提升质量、继续发挥更大作用4、加强统计工作质量。

目前调度统计工作十分重要，需要统计的资料、记录特别多，作为调度人员，应十分重视此项工作，调度员、监控员都要相互配合，调度班长必须认真统计，调度及监控技术人员必须切实加强业务范围内的资料统计及分析，按要求做好存档、备查等工作，为更好的指导安全生产提供有用的资料数据。安全监测监控系统使用相关人员专题培训15三）强化责任、提升质量、继续发挥更大作用5、为安全度汛尽职尽责。首先应增强防大汛、防大事故的思想意识，做到宁可防其有，不可创侥幸。

其次是注意与气象等部门联系沟通。充分发挥超前的气象信息在安全预防中的重要作用，避免应对汛期水害措手不及。

再是加强调度和值班。一是在大雨或暴雨期间，要对地表积水动态巡查和井下停产撤人情况进行及时掌握，做到时刻心中有数；二是重要岗位必须24小时有人值班，坚守值班不仅能够搞好应急处置，避免灾害或扩大灾害，重要的是保护矿工生命，同时也保护自己，所以，汛期的调度值班特别重要。安全监测监控系统使用相关人员专题培训16三、调度（监控）岗位相关人员的基本条件《山东省煤炭行业安全生产调度工作管理办法》（鲁煤安调〔2012〕104号）规定如下：

（一）具有高度的事业心、责任感和良好的职业道德；（二）具有矿山工程主体专业中专及以上文化程度，三年以上井下工作经验（采掘、通风、机电区队和生产科室等的工作经历。），了解并掌握煤矿井下各专业基本知识，熟悉煤炭生产流程，依法取得上岗资格证；（三）掌握《煤矿安全规程》、《作业规程》、《安全技术操作规程》及上级和本单位安全生产管理规定；一）调度人员任职的条件：安全监测监控系统使用相关人员专题培训17

（四）了解矿井生产能力、生产布局、煤层赋存和接续状况；掌握矿井采煤、掘进、机电、运输、通风、排水、洗选等生产系统状况，了解矿井大型设备性能、完好状况；掌握井下生产所需主要原材料等生产情况；（五）清楚煤矿井下安全避险“六大系统”作用、使用方法及分布情况，熟练掌握计算机及其它调度装备的操作使用，熟练掌握各监测参数的允许值及报警值，了解当前主要安全隐患，熟悉煤矿灾害处理计划、避灾路线，具备重大事故应急救援等必备知识；（六）具备本岗位所需要的身体条件。安全监测监控系统使用相关人员专题培训18没有严格的标准，但作为咱矿上的监控员须具备如下条件：

（一）具有高度的事业心、责任感和良好的职业道德；（二）具有初中以下文化程度，掌握监测监控等系统相关知识和矿井安全用电相关知识。（三）也必须掌握《煤矿安全规程》、《作业规程》、《安全技术操作规程》、相关专业标准及上级和本单位安全生产管理规定。二）监测监控人员任职的条件：安全监测监控系统使用相关人员专题培训19四、调度（监控）岗位相关人员的主要工作职责一）煤矿调度工作基本职责：

（一）贯彻执行党和国家安全生产方针政策，按照《煤矿安全规程》、《作业规程》和《操作规程》等指挥生产；（二）做好应急值守工作，协调、指挥安全事故的抢修、抢救、抢险和生产恢复工作；遇有生产安全事故，严格按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和国家安监总局《生产安全事故信息报告和处置办法》等的规定及时报告，并按照应急预案启动程序启动相应预案；（三）负责日常生产的组织和指挥。协调组织各部门、各生产环节按时完成各项生产作业计划。负责召开调度会、生产会、平衡会，及时督促检查和解决生产中存在的问题。凡是涉及影响生产的问题，有权对同级业务部门进行统一调度，行使调度职权；安全监测监控系统使用相关人员专题培训20

（四）深入生产现场，熟悉生产情况，了解生产变化趋势，掌握重大安全隐患，及时向领导提出意见和建议，及时解决生产中的关键问题；（五）及时掌握生产趋势，分析生产动态，编制生产日报、旬报、月报，进行生产情况分析；（六）检查生产准备情况，帮助和督促有关部门及时做好生产准备工作；（七）负责对煤矿井下安全避险“六大系统”的使用情况进行调度，发现问题及时通知相关部门进行处理；（八）做好上情下达、下情上报工作。跟踪调度上级指令和工作安排的贯彻执行情况；及时向上级报告基层生产活动情况和出现的重大问题；（九）加强调度业务建设、质量标准化建设和信息化建设，全面提升调度工作管理水平。安全监测监控系统使用相关人员专题培训21四、调度（监控）岗位相关人员的主要工作职责二）调度（监控）人员岗位责任制三）调度（监控）人员安全生产责任制安全监测监控系统使用相关人员专题培训19五、应急调度处置不力造成的典型案例例一：大平煤矿特别重大瓦斯爆炸事故

2004年10月20日，河南省郑州煤炭工业集团有限责任公司大平煤矿发生一起煤与瓦斯突出引发的特别重大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡，32人受伤。瓦斯爆炸事故简况：

22时40分，在西大巷与11轨道石门交汇点附近的西大巷内，架线电机车取电弓与架线的电火花引发瓦斯爆炸。瓦斯爆炸波及范围：矿井西翼进风系统，13、15、11、21四个采区和矿井西翼回风系统。（一）应急处置不力的事故案例安全监测监控系统使用相关人员专题培训20

大平煤矿事故处置经过：

2004年10月20日22时9分，大平煤矿通风科监测室值班人员发现井下瓦斯探头显示情况异常，向通风科调度员贾江华汇报。贾江华未向上级报告，竟自以为是的认为是探头失灵，只是通知修理工下井维修便草草了事。

22时14分，大平矿总调度室值班人员通过瓦斯终端监控设备发现13抽风泵站瓦斯超限，向贾江华汇报。贾江华将情况告诉调度室调度员景永振，而景永振根本没当回事，未做任何处理。

22时18分，总调度室值班人员再次发现井下先后有10余个地方瓦斯超限，当有关人员到通风科科长办公室找彭向军汇报情况时，发现彭向军擅离职守，让其他职工代其值班。22时30分，景永振接到井下安检员的回报，工作面进风流中瓦斯浓度达到6%，同时从瓦斯终端发现井下瓦斯超限，才到矿长值班室向正在打牌的矿长助理付相庄汇报，付相庄得知这一危机情况后并未着急，做了井下停电撤人的指示后，根本没有去检查督促落实情况。电话未打通，也没有采取进一步应急措施。

22时39分，大平煤矿井下发生瓦斯爆炸，最终造成148名矿工遇难。安全监测监控系统使用相关人员专题培训20

这次事故从监控系统报警到发生瓦斯爆炸共经历了31分钟时间，井下没有及时切断电源，应急处置措施不力，安全管理存在漏洞，是这次事故发生的重要原因。[事故处理]

河南新密市检察院2004年12月1日宣布，造成148名矿工遇难的大平煤矿特大瓦斯爆炸事故的首批4名责任人，因涉嫌重大责任事故犯罪日前已被逮捕。被捕的4人分别是：郑煤集团大平煤矿原矿长助理付相庄、通风科原科长彭向军、通风科调度员贾江华、调度室调度员景永振。

安全监测监控系统使用相关人员专题培训19例二：孙家湾煤矿特别重大瓦斯爆炸事故

2005年2月14日15时01分，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。事故的直接原因：

1、冲击地压造成3316风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部通风机停风造成瓦斯积聚，浓度达到爆炸界限；2、工人违章带电检修临时配电点照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。安全监测监控系统使用相关人员专题培训19事故发生的重要原因：

1、应急处置不当，瓦斯监控值班人员及有关负责人在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内没有按规定实施停电撤人措施；2、担任矿生产值班任务的安监科科长擅自离开工作岗位，直至发生事故才回到工作岗位；3、该矿配备有自救器和便携甲烷监测仪，但基本无人佩带；4、外包工队井下特殊工种长期违规无证上岗，违章带电检修电气设备；5、该起事故中产生火源的照明综合保护装置入井前未进行检验，致使假冒MA标志的机电设备下井运行。6、防治冲击地压部门没有严格执行防治措施中的取屑次数规定，未能做好预测预报工作。安全监测监控系统使用相关人员专题培训19例三：鹤岗新兴煤矿瓦斯爆炸事故

2009年11月21日凌晨2时30分，黑龙江龙煤集团鹤岗分公司新兴煤矿瓦斯爆炸事故，108人遇难。瓦斯突出时间：2009.11.21，1：37瓦斯爆炸时间：2009.11.21，2：30瓦斯爆炸的原因：三水平探煤道发生煤与瓦斯突出，引起风流逆向，突出的大量瓦斯进入二水平进风系统，遇火发生瓦斯爆炸，波及全矿井。（矿井安排采掘工作面28个，当时井下共有作业人员528名。经全力救援，有420人升井。）安全监测监控系统使用相关人员专题培训19例四：山西王家岭煤矿透水事故

2010年3月28日，山西华晋焦煤有限责任公司王家岭煤矿发生透水事故，153人被困井下。该矿为基建矿井，设计生产能力600万吨。发生事故的20101面回风巷掘透老空水，井下261人作业，被困153人。经8天8夜救援，115人获救，死亡38人。王家岭矿难抢险指挥部内部人士证实，事故发生前3小时，有工人打电话向地面报告，反映工作面内有漏水，但接电话的工作人员并未在意。更有工人透漏，3月25日就有工友反映漏水，却并未引起重视，“调度人员把电话直接挂了”。安全监测监控系统使用相关人员专题培训19（四）山东华源矿业有限公司“2007.8.17”溃水淹井死亡172人事故

2007年8月16日至17日“突降暴雨”，引起“山洪暴发”和“河水猛涨”，造成“河岸垮塌”，洪水“溃入井下”，造成淹井。是一起严重自然灾害引发的事故灾难。经山东华源煤矿抗险救援专家组专家经分析认为，溃水事故属于自然灾害事故。但从事故发生的整个过程和事故发生后对事故的相关调查来看，此次矿难事故的发生，自然灾害固然是引发事故发生的直接诱因，但绝不是唯一原因，甚至不是主要原因，自然灾害背后有着更为发人深思的深层次原因。安全监测监控系统使用相关人员专题培训19

1、事故应对、预防机制的缺失。

就在华源矿出事的前一天，也就是2007年8月16日，“山东省煤矿水害防治现场会”在新泰隆重召开。华源矿的上级，新矿集团领导李希勇到会致辞，李希勇说：“新矿集团本着‘立足当前、兼顾长远、源头治理、科技治灾’的原则，自2000年以来，先后投入资金1.8亿多元，全面展开‘新汶矿区水害治理技术’项目研究，探索矿井水害发生机理和防治方法，形成了完整的理论体系和与之配套的技术方法，创造了一套具有国际先进水平的矿井水害治理技术，基本解决了矿井重大水害隐患。”安全监测监控系统使用相关人员专题培训19令人感到十分疑惑的是，既然新矿集团已经“先后投入资金1.8亿多元，创造了一套具有国际先进水平的矿井水害治理技术，基本解决了矿井重大水害隐患”，为什么在山东省煤矿水害防治现场会的第二天就发生了华源矿难呢？自然灾害当然是矿难的重要原因。那么，人为的原因是不是也存在一些呢?例如，8月16日至17日两天，新泰地区平均降雨量为70年一遇，8月16日这样大的暴雨，为什么17日还要安排700多人下井工作？如果17日果断停止下井，这次矿难是可以避免的。

再例如，沙场与废弃矿井相通，沙场又在“沙土土质松软”的大堤下方，这样重大的水害隐患，已经“具有国际先进水平的矿井水害治理技术”的新矿集团，为什么没有及时发现呢？如果能够及时发现这样的隐患，采取加固大堤，封堵废弃矿井等措施，这次矿难也是完全可以避免的。

安全监测监控系统使用相关人员专题培训19“8·17”事故被专家们称为70年一遇的大雨造成的自然灾害。但是在这种破坏力极强的恶劣天气前，当地政府和企业却没有相应的预防措施和机制来应对。

事实上，国家安监总局曾在2003年、2005年两度对汛期煤矿防治水害工作提出过要求，在2007年8月初还曾经对河南陕县的煤炭因洪灾引发的渗水事故而提出各地要确保汛期安全生产的要求，但话音刚落这起灾难又已酿成。而此前，国家安监总局新闻发言人黄毅也对“8·17”事件表示，7月以来，全国煤矿已经发生由于降雨量增大导致的透水溃井事故15起，这反映出对自然灾害容易引发的事故应对不足、一些单位存在麻痹心理、有关方面的预警机制还不完善等问题。

安全监测监控系统使用相关人员专题培训192、日常监督管理机制的滞后。

矿工小区五十岁的老矿工王铁生说：“这已经是第三次渗水了，去年和前年的夏天就是渗水导致了好几个工人受伤，但矿里并没给予足够的重视。”

据悉，新泰市常年年平均降雨量745毫米，而今年1月1日～7月19日12时，新泰市降雨730毫米，已接近常年全年降雨量，比去年同期多35％，比常年同期多39％。到了8月份雨量继续增大。

来自新泰市气象部门的数字显示，从8月16日8时起，金斗水库开始异常起涨，入库流量37.5立方米/小时，到8月17日达到了153.3立方米/小时，超过了蓄水水位1.65米。为历史之最；到了8月17日，东周水库的水位也超过了历史最高水位，于是在泄洪后，加上柴汶河三条支流山洪暴发，造成下游柴汶河洪峰流量达到1800立方米／秒。下游的柴汶河终于决堤。

据了解，柴汶河决口之处在去年就曾出现过一个50米长的口子，但由于没有造成损失，所以没有引起相关部门的重视。安全监测监控系统使用相关人员专题培训19山东煤矿安全监察局官方网站上一则关于《山东省2006年受水害威胁严重矿井重点监控工作意见》的通知中显示，在今年

4月6日，山东煤矿安全监察局曾组织各煤矿安全监察分局对2006年度受水害威胁严重的矿井进行了审定，确定了41处被列入重点监控范围的矿井名单。

这份名单中，华源煤矿赫然在列，此通知中也详细说明了各煤矿的隐患之处，其中，华源煤矿的隐患是“后组煤层露头区域受地表水、受相邻矿井采空区积水威胁。”

而据多位工人向记者反映，在过去的一年中，他们未见华源煤矿大力治理过渗水的问题。安全监测监控系统使用相关人员专题培训193、迟缓的信息反馈和决策机制。40岁的工人李群是成功逃出的584个工人中的一个，对于那天的情形，他至今想起来仍觉得后怕。

事发当天，天一直下着雨，从上午开始李群就感到心里不大舒服，似乎感到有些事情要发生，“我不大想去，但是缺工要扣100多块钱，严重的还可能开除，所以最终还是去了。”

李群很早就下了井，他感觉今天的泥土比往日似乎湿润了很多，真正出现状况是在中午11点左右，李群和工友们发现煤矿开始渗水，脚底下已经开始变得湿漉漉的了，他似乎听到一丝微弱的水声。后来中午上井吃饭，工人们把这个消息告诉了地面有关负责人，但他们并未有任何表示，而此时，李群听说柴汶河附近的一些小煤矿都停止作业了，但华源煤矿仍然坚持井下作业。安全监测监控系统使用相关人员专题培训19

下午两点半的时候，井下的水已经淹到了工人的脚腕，他们立即将此消息电话告知地面负责人，该负责人表示要向领导请示，此后便是漫长的等待。到了4点的时候水开始齐腰深了，李群仍然未接到撤退通知，但他已经不管那么多了，拼命向地势高的东都出口跑去，等他六点半逃出去的时候里面水已经淹到脖子处了。

“那时候，其实有矿工可以逃出去，就是没接到命令没敢上井怕被开除，还有一些新工人不熟悉地形，所以这172人中大部分是老实听话的人和新人。”李群说。

另一位死里逃生的矿工对记者说，“这5小时的缓冲期，没有人把它看做是救命的关键时刻。但如果公司能尽早让工人撤离，就能避免悲剧的发生。”

安全监测监控系统使用相关人员专题培训194、过于僵化的“军事化”管理机制。华源公司前身新汶矿业集团公司张庄煤矿，是新矿集团百万吨大型主力矿井之一，于2003

年

7

月

16

日实施政策性破产。通过实施破产重组和“两个置换”，由自愿参与重组的员工利用安置费或经济补偿金回购全部资产，改制重组为民营股份制企业，公司注册资金

7256

万元，其中，高层出资占10%，中层占20%，员工占70%。

改制之后，华源公司新任领导在公司推行“军事化管理”。据多位矿工反映，工人平时行走要二人成排，三人成行，否则要罚款50元，见了领导不立正敬礼的也要罚款50元，旷工的要罚款100元～200元，甚至被开除。

“在这种情况下，井下的工人哪敢自己行动？怕被开除嘛，结果连命都丢掉了。”李群说。

张云对记者说，虽然说公司是所有员工持股，但至今普通员工没有分到一分钱红利。据了解，按照国家规定，矿下作业工人一个月不应该超过22个工作日，但华源公司为了争创效益，规定不满26个工作日要扣工资，少一个扣10%，而普通工人一个月收入在千元左右。安全监测监控系统使用相关人员专题培训19例五：2008年“4.28”胶济铁路特别重大交通事故（死亡72人）

事故原因：1、济南铁路局调度员未把事发地段限速每小时80公里的最新调度命令及时下发给T195次列车司乘人员，漏发了调度命令；2、王村站值班员未对临时限速命令与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控；3、T195次列车司机没认真僚望，失去了防止事故发生的最后时机。多方面原因最终导致事故的发生。安全监测监控系统使用相关人员专题培训19例一：章丘市琅沟煤矿掘进放炮透徐奥灰水淹井事故

2001年11月17日，章丘市琅沟煤矿（已经历三次突水）掘进巷道没有进行探放水，放完二茬炮没发现异常，在清理浮煤时出水，致使隐伏构造（断层）导徐奥灰水突出，10人在局扇处滞留没撤出，3人不听安监员劝阻，砸开风桥密闭进去救人被困，此时水已淹没风桥洞口。初期突水量约3000立方米/小时，后期达6052立方米/小时，到30日，水位升至+49.7米，达到静水位，淹没矿井，造成13人死亡。（二）救灾失误案例安全监测监控系统使用相关人员专题培训19例二、2011年7月6日18时45分，枣庄防备矿-255车场空气压缩机着火，28人被