护理病历书写范文

汇报人：xxx20xx-04-03护理病历书写范文目录CONTENTS病历书写基本规范与要求患者基本信息记录健康状况评估与记录诊断过程与结果展示治疗方案制定与执行记录病情观察与随访安排01病历书写基本规范与要求010204书写原则及重要性客观、真实、准确、及时、完整、规范明确各方责任，保障患者权益提高医疗质量，保障医疗安全为教学、科研、管理提供重要依据0303现病史详细记录患者发病情况、病情变化及诊疗经过01患者基本信息姓名、性别、年龄、职业等02主诉患者就诊的主要原因及持续时间病历内容构成要素既往史患者过去的健康状况和患病情况个人史包括生活习惯、饮食、烟酒嗜好等体格检查记录患者身体各部位的检查结果病历内容构成要素记录相关检查结果及分析实验室及器械检查根据患者病情及检查结果做出的诊断诊断针对患者病情制定的治疗方案及建议治疗方案病历内容构成要素字体工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确按照规定的格式和内容书写，不得随意涂改和删减打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔格式与排版要求病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明0102030405常见问题及注意事项02患者基本信息记录张三姓名男性别45岁年龄姓名、性别、年龄等基本信息联系电话138-xxxx-xxxx家庭住址xx市xx区xx路xx号联系方式及家庭住址工作单位xx工厂社会关系已婚，有1名子女职业工人职业背景和社会关系入院原因因持续胸痛、气促症状加重入院主诉患者自诉近一个月来出现胸痛、气促，活动后加重，休息后可缓解。近期症状逐渐加重，影响日常生活。入院原因及主诉03健康状况评估与记录体温脉搏呼吸血压生命体征监测结果01020304正常范围内，无发热或低温现象。规律有力，无异常搏动。平稳顺畅，无呼吸困难或急促现象。正常范围内，无高血压或低血压表现。患者自述无严重疾病史，如心脏病、糖尿病等。既往病史家族中无遗传性疾病或慢性病史。家族病史患者无药物过敏史，对常见药物无过敏反应。过敏史既往史和家族史采集饮食习惯运动状况居住环境工作压力生活习惯与环境因素调查患者饮食规律，营养均衡，无特殊饮食要求。患者居住环境良好，无潮湿、阴暗等不利因素。患者平时有适量运动，无长期卧床或缺乏运动情况。患者工作压力适中，无长期过度劳累或精神压力过大情况。患者情绪稳定，无焦虑、抑郁等不良情绪表现。情绪状态患者认知能力正常，无记忆力减退、思维混乱等现象。认知能力患者社交能力良好，与家人、朋友关系和谐。社交能力患者具备一定的应对能力，能够积极面对生活中的挑战和困难。应对能力心理状况评估04诊断过程与结果展示详细记录患者自述的症状表现，如疼痛、发热、咳嗽等。患者主诉体征观察初步诊断假设描述患者的外观、行为、情绪等，如面色、步态、神志等。根据主诉和体征，提出可能的诊断假设，如急性胃炎、上呼吸道感染等。030201初步诊断依据及思路根据初步诊断假设，选择相应的实验室检查项目，如血常规、尿常规、生化检查等，并解读结果。实验室检查根据需要选择X线、CT、MRI等影像学检查，描述检查结果并解读。影像学检查如心电图、内窥镜检查等，根据具体情况选择并解读结果。其他特殊检查辅助检查项目选择及结果解读123综合患者主诉、体征观察、辅助检查结果等信息，得出最终确诊依据。确诊依据明确给出患者的疾病名称、病情程度、分期等信息。诊断结果列出可能被误诊的疾病，并说明排除理由。鉴别诊断排除确诊过程描述和最终诊断结果症状相似疾病01列出与患者症状相似的其他疾病，并说明鉴别要点。体征相似疾病02列出与患者体征相似的其他疾病，并说明鉴别方法。辅助检查在鉴别诊断中的作用03强调辅助检查在鉴别诊断中的重要性，如某些疾病的特异性检查结果等。鉴别诊断考虑因素05治疗方案制定与执行记录药物治疗目的和预期效果阐述了药物治疗的目标，以及预期在患者身上产生的治疗效果。注意事项和不良反应监测提供了在药物治疗过程中需要注意的事项，以及如何监测和应对可能出现的不良反应。药物名称、剂量和使用方法详细记录了患者所需服用的药物名称、每日剂量以及具体的使用方法，如口服、外用等。药物治疗方案明确记录了针对患者病情所需的护理操作和技能，如换药、按摩等。护理操作和技能提供了心理干预措施，以帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增强治疗信心。心理干预和情绪支持根据患者病情和生活习惯，提出环境调整和生活方式的建议，如保持室内空气流通、避免过度劳累等。环境调整和生活方式建议非药物治疗措施介绍营养评估和需求分析对患者进行了营养评估，明确了患者在治疗过程中的营养需求。饮食计划和食谱制定根据患者的营养需求和饮食习惯，制定了个性化的饮食计划和食谱。营养补充途径和注意事项提供了营养补充的途径，如口服营养补充剂、肠外营养等，并告知了在使用过程中的注意事项。营养支持计划制定01阐述了康复锻炼在患者康复过程中的重要性和目的。康复锻炼目的和重要性02根据患者的病情和身体状况，提供了适合的锻炼方式和强度建议。锻炼方式和强度建议03告知了患者在康复锻炼过程中需要注意的事项，以及如何监测锻炼效果，以便及时调整锻炼计划。注意事项和锻炼效果监测康复锻炼指导建议06病情观察与随访安排包括体温、心率、呼吸、血压等指标的定期测量和记录，以评估患者病情变化。生命体征监测症状观察体位与活动情况心理状态评估针对患者具体疾病，观察并记录相关症状，如疼痛、恶心、呕吐、头晕等，以便及时调整治疗方案。记录患者的体位、活动范围及耐力等，以评估其身体状况和康复进度。关注患者的情绪变化，及时发现焦虑、抑郁等心理问题，提供心理支持和干预。病情观察重点内容随访时间表和项目设置随访时间表根据患者病情和康复需要，制定个性化的随访计划，包括随访时间、频次和方式等。随访项目针对患者具体情况，设置相应的检查项目，如血常规、尿常规、影像学检查等，以全面了解患者康复情况。康复指导在随访过程中，根据患者病情和康复进度，提供针对性的康复指导和建议。异常情况发现根据异常情况的具体性质和严重程度，制定相应的处理措施，包括药物治疗、手术治疗、心理干预等。处理措施跟踪监测在处理异常情况后，应加强对患者的跟踪监测，观察其病情变化和康复情况，及时调整治疗方案。在病情观察和随访过程中，如发现患者出现异常情况，如病情恶化、并发症等，应立即报告医生并采取相应措施。异常情