病历书写规范与管理制度（2篇）

病历书写规范与管理制度为了提升医疗记录的品质，标准化临床操作流程，并确保医疗记录信息的精确性、全面性与安全性，医疗机构制定了一系列规章制度。以下是这些规章制度的具体内容：1.统一的书写标准：医疗记录的撰写应遵循统一的模板，该模板包括但不限于患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断结论及治疗计划等要素。2.清晰的表述：医务人员在撰写医疗记录时，应采用精确且简洁的语言来描述患者的病情，避免使用含糊或暧昧不清的措辞。3.遵守法律法规：医疗记录的编制须符合法律法规的规定，并且不得包含任何违反伦理或侵害患者权益的内容。4.准确记录时间：医疗记录中所有的记录时间都应当精确标注，这包括患者的就诊时间、各项检查的完成时间以及诊断的时间，以便能够全面追踪和评估病情的变化。5.统一的管理体系：医疗机构应建立一个高效的医疗记录管理系统，以保证医疗记录的归档、分类和保存工作能够得到有效的管理及控制。6.保密措施：在医疗记录的撰写和管理过程中，医务人员应严格遵守关于患者隐私保护的相关规定，确保患者的个人信息得到妥善保护。7.审核与反馈机制：医疗机构应当建立医疗记录的审核机制，定期对医疗记录的质量进行评估，并对发现的问题进行及时的更正与反馈，从而提升医疗记录的整体质量与规范性。总的来说，医疗记录的规范与管理制度对于医疗机构和医务人员而言至关重要。它不仅能够提升医疗服务的质量，还能够保障医患双方的合法权益，并促进医疗机构的持续健康发展。病历书写规范与管理制度（二）一、病历书写规范1.病历纸张规格与格式病历应使用正式的A4纸张，并按以下格式填写：左上角：医疗机构名称、科室名称、医生姓名、就诊日期和时间；右上角：病历号、患者姓名、性别、年龄等个人信息；编号顺序：主诉、现病史、既往史、过敏史等；详细填写：体格检查结果，包括病情描述、检查方法和结果；明确填写：诊断、治疗方案和医嘱；右下角：签名、日期和医生的临床经验等。2.病历内容要求病历书写中应包含以下内容：患者基本信息：病历号、姓名、性别、年龄、职业、联系方式等；就诊日期和时间：记录患者就诊时间，以便追溯疾病进展；主诉：记录患者的主要症状和不适；现病史：详细记述患者当前疾病的发生、发展过程和病情变化；既往史：包括过去曾患的疾病、手术史、输血史、药物过敏史等；家族史：记录与患者疾病相关的家族成员信息；体格检查：包括一般情况、神经系统检查、心血管系统检查、呼吸系统检查等；辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查等；诊断和治疗方案：基于患者的病情，提出明确的诊断和适当的治疗方案；医嘱：详细记录医生的治疗建议和药物、饮食、活动等方面的指导；随访计划和预后评估：根据患者的病情，制定随访计划并评估预后情况。3.病历书写要求在书写病历时，需注意以下要求：用字规范、工整，必要时可以使用计算机或打印机进行书写；写明病历填写人和审核人的姓名，并在病历纸张右下方签名和注明日期；病历内容应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得随意涂改；病历内容应简明扼要，语言要通俗易懂，不使用过于专业的术语和缩写；每一条信息必须清晰完整，以免造成误解或遗漏关键信息。二、病历管理制度模板1.病历编号管理制度病历编号由医疗机构统一分配，确保唯一性和连续性；病历号应在患者就诊时迅速生成，避免拖延；医生在书写病历时必须填写正确的病历号，不得错漏；医疗机构应建立病历号查询系统，方便医生快速查询患者病历信息。2.病历填写规范管理制度医务人员在书写病历时应按规定格式填写，不得随意增减内容；对于每一项病历内容，医生应详细、准确地记录，避免模糊或不完整；每一位医生必须亲自填写病历，并在完成后及时签名和注明日期；医生可以使用计算机或打印机进行书写，但必须保证字迹清晰、易读；不得在病历上涂改或修改，如确有需要，应注明修改原因并签名确认；病历填写人和审核人应逐项核对信息，确保病历的准确性和完整性。3.病历保存管理制度医疗机构应建立病历存档系统，确保病历的安全和保密；病历应保存至少____年以上，并进行备份，以防止数据丢失；病历存档室应有专人负责管理和维护，防止病历被损坏或遗失；对于已经过世或迁出的患者病历，应做好相应的注销和归档工作；医疗机构应制定病历借阅管理制度，严格审核借阅申请，确保病历安全。4.病历资料传递管理制度医生在转诊患者或交班时，应将病历和相关资料进行详细的书面传递；传递的病历资料应确保完整、准确，并注明传递日期和接收人；医生应及时对接收到的病历进行审核，如有问题应及时反馈给传递方；病历传递过程中，应注意资料的保密性和安全性，防止泄露或