品管圈PDCA案例-重症医学科根据卫生行业标准提高ICU人员手卫生依从性

PDCA医院品质管理改善案例根据卫生行业标准提高ICU人员手卫生依从性汇报科室：XXX汇报人：XXX目录5体会和建议4执行标准成效3执行标准过程2执行标准计划1执行标准背景执行标准背景执行标准背景--基础条件01020304S（优势）新建ICU于20XX年投入使用，布局合理，手卫生设施齐全；科室设有院感负责人；医务人员床位比例达标，配有足够保洁人员W（劣势）新冠疫情期间，个别人员防控意识不强，手卫生意识和习惯淡薄；保洁人员流动性大，知识水平偏低；作为特殊科室，探视必不可少，探视人员相对固定，自我监管不到位O（机会）挑战与机遇并存，在新冠疫情影响下进一步提升与加强病房感控管理，强化感控意识T（威胁）疫情期间，感控受到前所未有的挑战新型冠状病毒肺炎主要传播途径仍为经呼吸道飞沫传播（打喷嚏、咳嗽等)和接触传播（用接触过病毒的手挖鼻孔、揉眼睛等），根据当前疫情防控实践，洗手、戴口罩对预防和控制病毒感染传播，是最有效、最经济的防控策略。执行标准背景〔国家卫健委发布〕《新型冠状病毒肺炎》（第七版）现在几乎人人都佩戴口罩，但洗手很容易被大家忽略执行标准背景〔冀卫防〕（20XX）250的通知《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南（试行）》为什么反复强调洗手

日常生活中，我们的双手不可避免的要接触一些公共物品，比如电梯按钮、门把手等，这些物品表面可能就带有病毒或细菌，如果不注意手卫生，手就有可能把病毒送入人体，而新冠病毒是会通过眼睛、鼻子、黏膜器官感染人体有助于自我保护及医院感染的控制和预防，追求“零”感染是我们的终极目标对医务人员：手卫生是预防医院感染最简单、最经济、最有效的方法对医院：降低医院感染成本最低、效果最佳的手段和措施，是患者安全的保障对患者：执行标准背景--选题理由执行标准背景--文献查阅文献查阅：在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院内洗手可以减少30%的医院感染。（胡车莹，医务人员手卫生依从性现状及影响因素.当代护士，2012，（11）：12-13）【G】.在一般护理操作中，手部细菌数量一般为103-105cfu/cm2，护士为患者吸痰手沾细菌达106cfu/cm2，为患者清洗会阴手污染细菌多达1010cfu/cm2以上，医务人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。1/3医院感染可通过严格的手卫生得到有效控制，洗手后手部菌量比操作中手部带菌量下降了65%-84%，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。（胡必杰、郭燕红、刘荣辉.中国医院感染规范化管理SIFIC常见问题释疑【G】.上海：上海科学技术出版社，2009.）执行标准计划执行标准计划--执行标准的技术路线全面质量管理的思想基础和方法依据就是PDCA循环。PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Act（处理）。PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。20XX版医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范重症监护病房感染预防与控制规范10手卫生要求10.1应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂洗手设施与床位数比例应不低于1:2,单间病房应每床1套。应使用一次性包装的皂液。每床应配备速干手消毒剂。10.2干手用品宜使用一次性干手纸巾。10.3医务人员手卫生应符合WS/T313的要求。10.4探视者进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。执行标准计划手卫生依从性≥95%执行标准计划--计划拟定表:P占30%:D占40%:C占20%::A占10%

计划线

实施线

时间项目20XX年3月4月5月6月7月8月9月负责人工具地点

123412341234512341234123451234主题选定

XX头脑风暴法活动计划拟定XX小组讨论

甘特图现状调查

XX栢拉图目标设定

XX小组讨论

柱状图原因分析

XX鱼骨图

小组讨论对策拟定

XX头脑风暴实施对策

XXXX头脑风暴

小组讨论效果检查XXXX柱状图标准化XX流程图问题改进

XXXX小组讨论P30%D40%C20%A10%医务人员A保洁人员B探视人员CICU手卫生依从性现状调查一、对医务人员手卫生依从性调查1、通过中央监控对医护人员手卫生依从性进行调查2、随机选择日期、床位进行抽样调查并记录3、随机抽查五个床单元24小时所有操作手卫生依从性二、通过查检表随机抽查保洁员手卫生依从性三、通过查检表随机抽查探视人员手卫生依从性医护人员手卫生依从性查检数据统计手卫生依从性调查统计表病例病例1病例2病例3病例4病例5总计实际手卫生次数4163484063824121964应执行手卫生次数5364514954725102464手卫生依从率77.6%77.2%82%80.6%80.8%78.9%查检数据统计收集资料时间20XX.3.15-20XX.4.7负责人XX、XX收集数据的地点重症医学科一病区收集对象重症医学科医护人员收集目的统计我科医护人员手卫生执行情况收集方法中央监控，随机抽查收集数据结果手卫生依从率：78.9%医务人员手卫生依从性改善前柏拉图注：其它一：连接监护仪、呼吸机、超声检查、接引流、拍胸片、会阴护理、温水擦浴、下胃管、下尿管、固定引流管、静脉注射、留置针穿刺、CVC维护、CVC置管、动脉穿刺、留胃液其它二：做心电图、冲洗胃管、配泵、画体温单、抽血其它三：输液、口腔护理、过床、换单子、换液ICU手卫生依从率各时间段统计

注：ICU工作量最集中时间段统计1、医护人员工作集中时间段：10-11点、14-15点、6-7点2、新收病人前两小时：11-13点、0-2点医务人员手卫生依从性目标值提高13.5%现状值+[（1-现状值）ⅹ改善重点ⅹ圈能力）]78.9%+[（1-78.9%）ⅹ80%ⅹ80%）]

92.4%目标值保洁员手卫生依从性查检数据统计负责人XX、XX收集数据地点重症医学科一病区收集对象重症医学科保洁人员

收集目的统计我科保洁人员手卫生执行情况

查检数据统计收集资料时间20XX.3.15-20XX.4.7收集方法查检表随机抽查

收集数据结果手卫生依从率：

48%保洁人员手卫生依从性改善前柏拉图保洁人员手卫生依从性目标值提高33.7%现状值+[（1-现状值）ⅹ改善重点ⅹ圈能力）]48%+[（1-48%）ⅹ81%ⅹ80%）]

81.7%目标值探视人员手卫生依从性查检数据统计查检数据统计收集资料时间20XX.3.15-20XX.4.7负责人XX、XX收集数据的地点重症医学科一病区收集对象重症医学科探视人员收集目的统计我科探视人员手卫生执行情况收集方法中央监控，查检表随机抽查收集数据结果手卫生依从率：探视人员手卫生依从性数据统计表应手卫生次数实际手卫生次数未执行手卫生次数手卫生依从率51018132935.5%35.5%探视人员手卫生依从性目标值提高41.3%现状值+[（1-现状值）ⅹ改善重点ⅹ圈能力）]35.5%+[（1-35.5%）ⅹ80%ⅹ80%）]

76.8%目标值三种人群手卫生依从性现状78.9%48%35.5%

三种人群手卫生依从性现状医务人员保洁人员探视人员执行标准过程理念：创新、改变、提升

针对不同人群制定不同培训模式医务人员探视人员保洁人员医务人员对策实施医务人员操作集中时间段，优化工作流程，指定专人进行重点监控新收病人前2小时（主要以戴手套替代洗手）用细菌培养的方法了解手部染菌量建立以绩效为导向的奖励机制对接尿、翻身、配液、测CVP、测气囊压等重点操作进行重点培训，并放置提示标识一二三四执行标准过程--对策一：培训对医务人员进行手卫生知识培训及考核，定期进行手部细菌培养医院组织医务人员培训邀请院感科下科室培训并进行细菌采样科室自行培训，并定期考核执行标准过程--对策二：优化工作流程1、晨晚护、上午治疗集中时间段操作较多，适当优化工作流程2、对操作集中时间段指定专人进行重点监控，让实习、轮转护士参与其中，监督本科室医务人员执行标准过程--对策三：手卫生设施配备足够且符合要求的手卫生设施洗手池洗手液快速手消擦手纸执行标准过程--对策四：提示标识发动全科人员制作提示标识及健康、活泼的温馨提示卡，温馨提示无处不在制作温馨提示卡，贴于醒目处洗手池旁贴温馨提示卡病房、手消旁、治疗室悬挂标识电脑屏幕改成手卫生的温馨提示内容集尿袋上粘贴提示标识执行标准过程--对策五：质控+绩效认真落实三级质控，完善科室质控，建立以绩效为导向的奖惩机制院感科，专人负责手卫生监测，定期下病房督导检查，及时发现问题，并进行整改。科室成立质控小组，专人负责手卫生质控工作，每月进行查检每月依据《手卫生依从性查检表》统计数据，做入到绩效，进行奖惩保洁人员对策实施执行标准过程--对策一：培训、考核、监管针对保洁员工作流程制定培训计划及培训内容指定专人对保洁员进行手卫生知识培训，并进行手卫生理论知识、操作考核保洁员手卫生一直是我科监控盲点每组指定专人对保洁员手卫生进行监管探视人员对策实施执行标准过程--对策一：宣教、指导、监管1、护士长督导全体医护对新入科病人家属要进行手卫生宣教2、录制手卫生宣传小视频，家属休息区电视屏幕循环播放3、对探视家属进行体温、核酸等二次排查、探视前及探视结束由医嘱班护士进行手卫生指导及监管4、探视时由主管医生或责任护士对探视家属手卫生进行指导及监管宣教指导监管执行标准成效执行标准成效--手卫生依从性改善前后数据统计医务人员保洁人员探视人员改善前改善后改善前改善后改善前改善后调查日期3.15-4.78.1-8.153.15-4.78.1-8.153.15-4.78.1-8.15资料来源监控调取圈员查检圈员查检圈员查检圈员查检圈员查检调查总次数24643571229202510480正确执行次数19643421110177181409错误次数520150119253971合格率78.9%95.8%48%87.6%35.5%85.3%注：改善后数据通过查检表再次查检得来数据项目手卫生依从性改善前后数据统计医务人员保洁人员探视人员提高16.9%提高39.6%提高49.8%医务人员手卫生依从性改善前、后柏拉图比较改善前改善后保洁人员手卫生依从性改善前、后柏拉图改善前改善后执行标准成效--手卫生依从性目标达标率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%125%医务人员118%保洁人员121%探视人员执行标准成效--无形成果展示注：由成员9人评分，每人每项最高10分，最低1分，总分90分

改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分QCC手法运用202.22596.55↑4.33团队精神313.44667.33↑3.89专业知识353.88626.88↑3沟通协调364616.77↑2.77活动信心273606.66↑3.6责任荣誉252.77647.11↑4.34分值项目执行标准成效--无形成果展示执行标准成效--标准化作业书体会和建议体会和建议转变观念，提高认知科学管理，循证支持多部门协作，共同推动确保手卫生质量管理关注手卫生，健康你我他

也许，太多的也许，扑灭了希望的种子，是谁？是你？是我？是他？