品管圈PDCA获奖案例老年病科降低住院患者跌倒发生率

PDCA医院品质管理改善案例降低住院患者跌倒发生率温心圈介绍01主题选定02活动计划拟定03现状把握04目标设定05解析06对策拟定07对策实施与检讨08效果确认09标准化10检讨与改进11CONTENTS目录下期活动主题1201关于温心圈圈名温心圈成立时间2024年01月09日圈长XXX圈员人数

9人辅导员XXX活动主题降低住院患者跌倒发生率圈成员介绍序号圈员姓名圈内职务职称年龄资历学历圈内工作1XXX圈长副主任护师4119年本科组织、指导、督查、评价2圈员主管护师4015年本科组织、指导、督查、评价3圈员副主任护师4523年本科活动措施落实、数据分析4圈员主管护师4015年本科活动措施落实、数据分析5圈员护师3513年本科培训、数据收集6圈员主管护师3714年本科协调、指导、督查、评价7圈员护师295年专科培训、数据收集8圈员护师317年本科数据收集、相片采集9圈员护士252年专科活动措施落实、制作幻灯片制表人：XXX制表时间：2024.01.09关于温心圈-圈的组成关于温心圈-圈的组成圈长职责辅导员职责圈员职责圈员职责√领导品管圈的活动√决定品管圈活动的进行方向√建立圈员协助，全员参加发言√全员分担的体制√建立圈员的良好人群关系√指导圈员有关QCC方法等√实施圈长与圈员的品管教育√培养圈员自发参与圈会的风气√掌握圈员品管活动的想法和做法√正确指导品管手法，提高活动能力√选定活动改善的问题√对品管圈无法处理问题给予帮助√辅导品管圈活动持续性和永久性√协助圈会顺利进行 √热心参加圈会,积极的参与活动√圈会积极发言，建立活泼的氛围√扎实落实所分配的项目√将发现的问题积极向小组汇报√开展品管时与患者保持良好关系√确实遵守作业标准、实施作业圈名、圈徽的选定圈徽、圈名选定候选圈名圈徽提案人得票结果呵护圈

XXX1守护圈1平安圈3希望圈2温心圈6注：采用头脑风暴法，共征集5个圈名及圈徽，由9名成员举手表决，票数最高的确定为圈名及圈徽。温心圈

圈徽意义圈名意义关于温心圈-圈的意义代表医护人员用温暖的双手关心、关怀和呵护病人，带给他们希望和未来。红色的爱心：代表护士的爱心、耐心、责任心。白色的文字：代表以病人为中心，体现人文关怀。蓝色的底色：蓝色是永恒的象征，代表沉着、冷静、宽容。绿色的双手：绿色代表生命，用温暖的双手托起病人的希望。体现以病人为中心的护理理念，把每一位患者放到我们护理人员的心里，用温暖的双手托起患者的希望，以爱心、耐心、责任心照护病患，促进健康，体现人文关怀。02主题选定主题评价题目上级政策迫切性可行性圈能力总分顺序选定提案人提高住院患者健康宣教知晓率16202416765

降低住院患者跌倒发生率262628201001

降低血标本采集不合格率22202220843提高护士交班完整率22242016824

提高急救器械规范使用率26242218902

评价说明分数可行性迫切性圈能力上级政策1不可行次迫切0-50%次相关3可行迫切51-75%相关5极可行极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题选定-选题过程降低住院患者跌倒发生率主题选定-主题说明主题定义：跌倒：住院病人不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上，均定义为住院病人跌倒（包含：坠床）。排除：非医疗机构场所发生的跌倒、非住院患者（门诊、急诊留观室等）发生的跌倒、住院患儿生理性跌倒（小儿行走中无伤害跌倒）。住院患者跌倒发生率：单位时间内，住院患者发生跌倒例次数（包括造成或未造成伤害）与住院患者实际占用床日数的千分比。同一患者多次跌倒按实际发生例次计算。统计住院患者在医疗机构任何场所发生的跌倒例次数。×住院患者跌倒例次数同期住院患者实际占用床日数1000‰住院患者跌倒发生率衡量指标：参考文献：护理专业医疗质量控制指标（2020年版）主题选定-参考文献

1.罗素萍,杨军,杨颖.FOCUS-PDCA对住院患者跌倒发生率的改善效果[J].名医,2022,(14):168-170.2.史荣芬.PDCA循环在预防住院患者跌倒发生中的应用[J].医,2023,(19):183-185.3.徐新华,王凌娟.高龄住院患者跌倒认知水平与自我管理能力现状及影响因素分析[J].中西医结合护理(中英文),2023,9(12):133-135.4.张秀波.护理专案改善在预防住院患者跌倒管理中的应用[J].基层医学论坛,2022,26(09):106-108.5.周丽琼,易艳芝,黎佩珊,王瑞香,何珊珊,陈秋梨,多学科参与内科住院患者跌倒预防方案的构建与应用[J].齐鲁护理杂,2021,27(13):63-66.主题选定-选题背景

患者安全目标、医疗质量控制指标、医院等级评审综合医院等级评审标准防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生JCI医院评审标准IPSG.6降低病人因跌倒所致的伤害中国医院协会患者安全目（2022版）防范与减少意外伤害护理专业医疗质量控制指标（2020版）住院患者跌倒发生率主题选定-选题背景2023年下半年我院共发生护理不良事件19例，跌倒事件7例，位居首位。2023年下半年住院患者跌倒发生率为0.13‰，高于国家、省数据平台数据。

对患者而言优化防跌倒处理流程，提高护理护理质量，减少护理不良事件的发生。

对护士而言对医院而言强化自我保护意识，提高风险防范意识，保证护理安全，减少护患矛盾。

对个人而言主题选定-选题理由

选题理由减少住院患者意外伤害，减少因跌倒导致的住院时间延长和费用增加保障医疗安全，提高服务质量，构建和谐医患关系。主题选定-活动前无形成果制表人：XXX

制表时间：2024.01.12项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分解决问题能力273责任心333.7协调沟通252.8自信心414.6团队凝聚力374.1积极性394.3品管手法232.6注：由全员9人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分45分课题达成型关系程度问题解决型1.以前未有过经验，首次面临的工作2.503.661.已经实施的工作中的问题2.大幅度打破现状2.664.002.维持或提升现状水平3.挑战魅力性品质、魅力性水平3.004.333.保障质量现状、当前水平4.提前应对可预见的课题2.334.664.防止已经出现的问题再次发生5.通过方案探究与实施可达成目标2.664.005.通过真因探究而消除问题判定结果合计得分判定结果×13.1520.65√注:圈员对每项内容打分1.3.5（分数越高相关性越强），然后每项求平均值，最后每项求和得出合计分数，得分高的为本次品管圈类型主题选定-类型判定03活动计划拟定WhatWhenWhoWhereHow月份周数步骤

1月2月3月4月5月6月7月负责人地点品管工具23451234123412341234512341234主题选定

XXXL型矩阵图拟定活动计划

甘特图现状把握

流程图、查检表柏拉图目标设定

柱状图解析查检表、鱼骨图、柏拉图对策拟定5W1H对策实施与检讨PDCA效果确认柏拉图、雷达图标准化流程图检讨与改进

头脑风暴计划线实施线活动计划表-甘特图制表人：XXX

制表时间：2024.01.19P31.03%DCA10.34%20.69%37.93%5.1放假顺延一周04现状把握制表人：XXX制表时间：2024.02.01医生患者根据体重情况设定脱量患者开始血液透析，护士按医嘱设脱水量结束血液透析透析患者出现血压现状把握-改善前流程图根据跌倒/坠床危险因素评估表评分常规宣教、签字启动跌倒、坠床处理流程分析讨论总结，做好记录

入院或转入

出院或转科发生跌倒事件是否评分≥3分为高度风险

评分1-2分为轻度风险常规宣教、签字一般措施环境措施健康教育病情变化时动态评估活动重点改善范围Why查检原因调查住院患者跌倒发生的原因What查检内容住院患者跌倒预防措施合格率Where查检地点临床科室When查检时间2024.1.23-2024.1.27Who查检人员XXX、XXX、XXXHow查检方式查检表、现场检查Howmuch查检例数50例现状把握-资料收集三现原则：现场、现物、现实

制表人：XX制表时间：2024.01.30

现状把握-改善前柏拉图

住院患者跌倒/坠床预防措施落实汇总表项目例数累计百分比风险评估1832.14%健康宣教1355.36%辅助工具1175.00%警示标识583.93%交接班389.29%陪护292.86%疾病与用药296.43%环境因素198.21%其他1100%合计56结论：依据80/20定律，风险评估、健康宣教、辅助工具，为本次主题改善重点。05目标设定目标设定-圈能力职务

姓名工作年资（40%）学历改善能力B（30%）主题改善能力C（30%）

改善能力工作年限分值学历分值改善能力分值圈长XX1996本科6048068.6圈员XXX1588本科6036071.2XX23100本科6036076XX1590本科6036072XXX1386本科6036070.4XXXX1484本科6024063.6XXX570专科4012046XXX774本科6024059.6XXX264专科4012043.6平均63.44工作年限能力值学历能力值改善能力能力值品管圈经验值0-560-70中专20120未参加过品管圈活动的经验值为0分，参加一次品管圈活动的经验值为5分，以此类推，参加两次品管圈活动的经验值为10分，以此类推，最高不超过20分。6-1072-80大专4024011-1582-90本科6036016-2092-100硕士80480＞20100博士1005100圈能力分值矩阵制表人：XX制表时间：2024.02.06目标设定-目标设定制表人：XXX

制表时间：2024.02.06目标值=现况值—改善值=现况值—（现况值×改善重点×圈能力）=0.13‰—（0.13‰×72.73%×63.44%）=0.13‰—0.06‰=0.07‰改善幅度=（现况值—目标值）÷现况值X100%=（0.13‰-0.07‰）÷0.13‰X100%=46.15%目标设定-目标设定制表人：XXX制表时间：2024.02.062019年XX省二级及以上综合医院住院患者跌倒发生率：0.08‰2020年XX省二级及以上综合医院住院患者跌倒发生率：0.07‰06解析法解析-鱼骨图分析料床头未悬挂警示标识白板未标注护士长监管不力培训方式单一警示标识不醒目地面湿滑光线不足未动态评估床头交接不到位卫生间设有门槛缺乏多部门联合管理险防范能力及预见性不足风风险评估不到位护士制表人：XXXX制表时间：2024.02.15人环安全意识不强患者家属患者年龄疾病药物影响无一键报警装置病情掌握不全面解析-鱼骨图分析大要因中要因小要因圈员打分总分选定圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9人护士未动态评估55335553539

★

风险防范能力及预见性不足31313315323床头交接不到情掌握不全面53335553537

★

患者安全意识不强31131313319疾病药物影响53335553537

★

患者年龄11131313317环环境地面湿滑11131333319光线不足35333351127

卫生间设有门槛33313115525料设施无一键报警装置55335333535白板未标注53335331127

警示标识不醒目55355311331

床头未悬挂警示标识33333333327法管理培训方式单一33331353125

护士长监管不力33313331121缺乏多部门联合管理33331331121未严格执行评估制度53353555539

★

备注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。共9人打分，最高总分为45分，依照二八法则，得分36分以上的为要因。制表人：XXX制表时间：2024.02.15解析-鱼骨图分析法未严格执行评估制度主观上轻视跌倒事件料人病情掌握不全面年龄护士长监管不严培训缺乏实效

环人力资源不足遵医行为依从性差宣教时机不适宜护士家属患者患者对陌生环境不熟悉护士未对环境进行介绍健康宣教

不到位无陪护或陪护不固定疾病用药宣教次数少缺乏宣教技巧宣教资料缺乏宣教形式单一宣教内容简单未注意特殊时段病房巡查制表人：XXX制表时间：2024.02.15解析-鱼骨图分析大要因中要因小要因圈员打分总分选定圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9人护士病情掌握不全面31335133527

未注意特殊时段病房巡查11313115319缺乏宣教技教时机不适宜55533355337★

宣教次数少33333333327患者

疾病、用药31131313319

遵医行为依从性/p>

患者年属

无陪护或陪护不固定33331331121

主观上轻视跌倒事件35535535539★环环境患者对陌生环境不熟士未对环境进行介绍35333351127

人力资源不足33313115525料资料宣教资料缺乏55355333537★宣教形式单一53555335539★

宣教内容简单55355311331

法监管培训缺乏实效33331353125

护士长监管不严33313331121未严格执行评估制度33313333123

备注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。共9人打分，最高总分为45分，依照二八法则，得分36分以上的为要因。制表人：XXX制表时间：2024.02.15解析-鱼骨图分析料人未正确指导患者使用辅助工具警示标识

无合适的助行工具床头未悬挂白板未标注辅助工具警示标识不醒目地面潮湿地面有杂物患者对陌生环境不熟悉

无床档环法检查监督不到位设备设施未定期维护无坐便

辅助工具

使用不当胃管固定不规范制表人：XXX制表时间：2024.02.15缺乏多部门联合管理患者家属护士依从性差自主意识强不重视防跌倒知识缺乏过度依赖陪护卫生间无扶手解析-鱼骨图分析大要因中要因小要因圈员打分总分选定圈员1圈员2圈员3圈员4圈员5圈员6圈员7圈员8圈员9人护士

过度依赖陪护33313331121

未正确指导患者使用辅助工具53553533537★患者

依从性差33331331121

自主意识属

不重视11131113315

防跌倒知识缺管理

缺乏多部门联合管理55335553539

★

设备设施未定期维护33313115525

检查监督不到位33331331121环环境

地面潮湿55335313129

地面有杂物53335331127

患者对陌生环境不熟悉55355311331

料警示标识

白板未标注33331353120

警示标识不醒目53553533537★

床头未悬助工具无合适的助行工具55353555339

★卫生间无坐便11131113315无床档53553533537★

备注：圈员按照1分不重要、3分一般重要、5分非常重要进行评分。共9人打分，最高总分为45分，依照二八法则，得分36分以上的为要因。制表人：XXX制表时间：2024.02.15解析-确定要因根据80/20原则，确定要因1未动态评估2疾病药物影响3未严格执行评估制度4病情掌握不全面5宣教资料缺乏，形式单一6宣教时机不适宜7主观上轻视跌倒事件8缺乏多部门联合管理9警示标识不醒目10无床档11无合适的助行工具

12未正确指导患者使用辅助工具

根据“三现”原则，于2024年2月16-21日，使用真因验证查核表对临床科室进行检查，对选出的要因进行逐条确认。解析-真因验证真因验证查检汇总表真因验证柏拉图

结论：依据80/20定律，宣教资料缺乏，形式单一，未正确指导助行工具的使用，未动态评估，缺乏多部门联合管理为真因。制表人：XX制表时间：2024.02.23

要因例次百分比累计百分比%宣教资料缺乏，形式单一1829.03%29.03%未正确指导助行工具的使用1320.97%50.00%未动态评估1117.74%67.74%缺乏多部门联合管理711.29%79.03%疾病药物影响46.45%85.48%警示标识不醒目34.84%90.32%病情掌握不全面23.23%93.55%床档使用不当23.23%96.78%主观上轻视跌倒事件11.61%98.39%其他11.61%100%合计6207对策拟定对策拟定-对策拟定whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere问题真因对策方案可行性经济性效益性负责人实施时间地点风险评估不到位未动态评估对《成人住院患者跌倒风险评估及预防团体标准》进行再次培训及解读413943123√XX2024.03.11-2024.03.17临床科室修订跌倒风险评估量表414139121√XX2024.03.11-2024.04.17临床科室组织学习防跌倒相关知识及警示教育，提高护士安全意识434145129√XX2024.03.11-2024.04.17示教室健康教育不到位宣教资料缺乏、形式单一完善健康宣教资料名称393741117√XX2024.03.18-2024.03.26临床科室开展多种形式的健康宣教394143123√XXX2024.03.18-2024.05.03临床科室规范宣教内容353935109√XXX2024.03.18-2024.05.03临床科室将防跌倒坠床知识作为公休座谈会内容31353399×

全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定；评价方式：优5分，可3分，差1分，成员共：9人，总分：135分，以80/20原则108分以上为可行的对策。制表人：XXX制表时间：2024.03.06

对策拟定-对策拟定whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere问题真因对策方案可行性经济性效益性负责人实施时间地点辅助工具使用不当未正确指导助行工具的使用科室根据需要申请配备辅助工具414143125√XX2024.03.13-2024.03.20临床科室设备管理员定期对辅助工具进行检查及维护394135115√XX2024.03.15-2024.05.20示教室制定助行器的使用规范，并进行培训，落实督导检查353741113√XX2024.03.15-2024.05.20临床科室缺乏多部门联合管理优化患者跌倒预防流程及跌倒应急处置预案373941117√XXX2024.04.03-2024.04.15临床科室进行患者跌倒应急预案模拟演练433541119√XXX2024.04.05-2024.04.11临床科室对全院职工、护工、保洁员进行防跌倒相关知识培训374345125√XXX2024.04.05-2024.04.12临床科室加强环境设施的管理，定期进行安全排查。433941123√XXX2024.04.10-2024.05.16临床科室新设计醒目腕带标识31293797×

全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定;评价方式：优5分，可3分，差1分，成员共：9人，总分：135分，以80/20原则108分以上为可行的对策。制表人：XXX制表时间：2024.03.06

08对策实施与检讨对对策一对策名称1.对《成人住院患者跌倒风险评估及预防团体标准》进行再次培训及解读。2.修订跌倒风险评估量表3.组织学习防跌倒相关知识及警示教育，提高护士安全意识。患者防治手册真因未进行动态评估问题点风险评估不到位估不到位护士对患者低血压的宣教力度不够对策内容：改善前(What)：1.未动态评估患者病情。2.未评估患者用药情况。3.不能按照评估时机正确落实。实施内容（How)：1.对《成人住院患者跌倒风险评估及预防团体标准》再次进行培训及解读。2.修订跌倒风险评估量表，培训使用。2.组织学习防跌倒相关知识及警示教育，提高护士安全意识。3.利用晨会时间组织学习高跌倒风险药物相关知识，加强药物指导及用药观察，识别高危人群及正确评估。对策实施：负责人(Who)：XXX实施时间(When)：2024.03.11-2024.04.17实施地点(Where)：各住院病区实施步骤：（How)对策处置：对策有效，继续实施

对策效果：对策实施与检讨PDAC对对策二对策名称名称1.完善健康宣教资料2.开展多种形式的健康宣教3.

制规范宣教内容作低血压患者防治手册真因宣教资料缺乏、形式单一问题点健康教育不到位对策内容：改善前(What)：1.缺乏宣教资料。2.宣教形式单一。实施内容（How)：1.完善健康宣教资料，病室及走廊张贴图文并茂的防跌倒宣教资料.便于患者家属了解。2.开展多种形式的健康宣教，如集中培训、一对一个性化宣教、对遵医行为差者反复宣教，指导年老体弱患者掌握下床三部曲，进行跌倒情景演练并组织患者及陪护观看。3.规范宣教内容，包括教会患者正确使用轮椅、拐杖、呼叫器、助行器等。

对策实施：负责人(Who)：XXX实施时间(When)：2024.03.18-2024.05.03实施地点(Where)：各住院病区实施步骤：（How)对策处置：对策有效，继续实施

对策效果：PDAC对策实施与检讨对对策三对策名称名称1.科室根据需要申请配备辅助工具。2.设备管理员定期对辅助工具进行检查及维护。3.制定助行器的使用规范，并进行培训，落实督导检查册真因未正确指导患者使用辅助工具。问题点辅助工具使用不当护士对患者低血压的宣教力度不够对策内容：改善前(What)：1.未对辅助工具进行定期检查及维修。2.无规范的辅助工具使用方法。实施内容（How)：1.科室根据需要申请配备辅助工具。2.设备管理员定期对辅助工具进行检查及维护。3.制定助行器的使用规范，并进行培训，落实督导检查。

对策实施：负责人(Who)：XXX实施时间(When)：2024.03.13-2024.05.20实施地点(Where)：各住院病区实施步骤：（How)对策处置：对策有效，继续实施。

对策效果：PDAC对策实施与检讨对对策四对策名称名称1..优化患者跌倒预防流程及跌倒应急处置预案2.进行患者跌倒应急预案模拟演练3.对全院职工、护工、保洁员进行防跌倒相关知识培训。4.加强环境设施的管理，定期进行安全排查。制作低血压患者防治手册真因缺乏多部门联合管理问题点辅助工具使用不当护士对患者低血压的宣教力度不够对策内容：改善前(What)：缺乏多部门联合管理。实施内容（How)：1.优化患者跌倒预防流程及跌倒应急处置预案。2.进行患者跌倒应急预案模拟演练，强化患者跌倒后的正确处置方式。3.对全院职工、护工、保洁员进行防跌倒相关知识培训。4.加强环境设施的管理，定期进行安全排查。对策实施：负责人(Who)：XXX实施时间(When)：2024.04.03-2024.05.16实施地点(Where)：各住院病区实施步骤：（How)对策处置：对策有效，继续实施。

对策效果：PDAC对策实施与检讨09效果确认效果确认-有形成果住院患者跌倒统计表

项目改善前改善后2023年下半年2024年上半年例数73发生率0.13‰0.07‰制表人：XXX制表时间：2024.07.03

效果确认-有形成果目标达标率:100%=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（0.07‰-0.11‰）/（0.07‰-0.11‰）×100%=100%进步率:36.36%=（改善前-改善后）/改善前×100%=（0.11‰-0.07‰）/0.11‰×100%=36.36%制表人：XX制表时间：2024.07.03效果确认—改善前后柏拉图改善前柏拉图改善后柏拉图制表人：XXX制表时间：2024.07.04

效果确认-无形成果项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分解决问题能力273384.21.2责任心333.7414.5