《人体运动学》课件-4-2下肢关节

骨盆的运动康复治疗技术专业教学资源库职业教育目录康复治疗技术专业教学资源库1骨盆的关节23骨盆的肌肉骨盆运动学骨盆的关节骨盆由骶骨、尾骨和左右侧的两块髋骨构成，每块髋骨又由髂骨、耻骨和坐骨组成。构成骨盆的骨各自相关节，包括腰骶关节、双侧骶髂关节、耻骨联合及骶尾连接。1腰骶关节S1和L5相关节前纵韧带、后纵韧带、髂腰韧带和腰骶韧带腰骶角：腰骶角30-42°1腰骶关节2骶髂关节由骶骨与两侧髂骨构成。关节面不规则，稳定性好。主要功能是传递上肢和躯干的重量到髂骨而不是运动骶髂关节平均运动为4°，其范围为2°~8°。2骶髂关节在骨盆固定躯干前倾的运动中，骶岬向前下移动而尾骨向后上方移动，同时伴有髂嵴靠拢和坐骨分离，造成骨盆出口变大。后倾是相反的运动，即骶岬向后上方移动，尾骨向前下移动，髂嵴分离，坐骨靠拢，这种运动使骨盆入口增大。这两种运动在临床上常见于下肢和骨盆被站立架固定而进行躯干前后倾运动训练，如有关节病变可因此运动导致疼痛。3耻骨联合由两侧耻骨通过纤维软骨盘相连结，允许有极小的运动。保证由骶骨和髂骨构成的刚性骨环在骶髂关节运动时可以松动。在跳跃落地时强力的屈髋动作或突然受阻等暴力冲击下，可造成骶髂关节或耻骨联合的损伤或脱位。骨盆运动学因为解剖结构的一体性，骨盆的运动直接牵涉到两侧髋关节和腰椎，尤其是腰骶关节。骨盆在三个平面内都有运动：在矢状面内的前后倾，冠状面内的侧倾和水平面上的旋转。1骨盆前后倾正常直立位骨盆入口与水平面有一约50°～60°夹角，叫骨盆倾斜角，此角增加称骨盆前倾，减小称骨盆后倾。临床上是以髂前上棘和耻骨联合在矢状面上的关系来判断骨盆位置。1骨盆前后倾当骨盆前倾时，腰骶角增大，腰椎生理弯曲增加和髋关节屈曲；当骨盆后倾时，腰骶角减小，腰椎生理弯曲减少及髋关节伸展；1骨盆前后倾在直立位，骨盆的后倾范围受到髋关节囊及前方强大韧带的张力的限制，特别是髂股韧带。若要进一步后倾，只有同时屈膝屈髋放松这些韧带才能完成；在坐位时的髋关节屈曲，这些韧带不再限制骨盆的运动。因此，骨盆可以完成更大范围的后倾，这是部分胸段脊髓损伤患者借助于髋-膝-踝矫形器可以站立的原因。2骨盆侧倾双侧髂前上棘高低发生改变称为骨盆侧倾。骨盆作为一个整体运动，一侧升高必然导致另一侧降低，以非支撑侧作为判断骨盆侧倾的标准，比如正常步行时右腿单支撑相时习惯上描述“左侧骨盆降低”，而左侧偏瘫患者的典型划圈步态习惯上描述“左侧骨盆抬高”。在骨盆侧倾的同时，也必然导致代偿性腰椎侧弯以及髋关节的内收或外展。3骨盆旋转骨盆在水平面上围绕纵轴旋转致两侧髂前上棘前后发生改变称为骨盆旋转。以非支撑侧作为判断骨盆旋转的标准。在骨盆旋转的同时，髋关节也会发生旋转的改变。主要表现在支撑侧。骨盆的肌肉通常所说的盆底肌并不影响骨盆的运动，参与骨盆运动的肌主要为躯干和髋关节的肌，而且往往成对共同作用。1骨盆前后倾腰背肌收缩把骨盆后侧向上升的同时，屈髋肌收缩使骨盆前侧向下降，使骨盆前倾。1骨盆前后倾腹肌收缩把骨盆前侧向上升的同时，臀大肌和腘绳肌收缩把骨盆后侧向下降，使骨盆后倾。2骨盆侧倾骨盆侧倾时，非支撑侧骨盆在重力作用下降低，肌收缩的作用主要是控制姿势、限制骨盆倾斜的程度。右侧下肢处于支撑相时，左侧骨盆在重力作用下降低，此时，竖脊肌和腰方肌收缩，躯干向左侧弯，牵拉左侧骨盆控制其不过分下降，而右侧髋外展肌（臀中肌和臀小肌）收缩，牵拉右侧骨盆向下，共同限制骨盆过度倾斜。髋关节康复治疗技术专业教学资源库职业教育髋关节人体最大的球窝关节，由髋臼和股骨近端构成；主要功能是负重及多方位运动，吸收和减轻震荡；病变或损伤，一般会在行走时被直接发现。01股骨近端髋关节02髋臼03关节囊、韧带和血供股骨近端01苏州卫生职业技术学院1股骨头略呈球状，非正圆形，方向朝上、内、前。在中立位负重的条件下，头臼之间才取得最大的适应和接触面。股骨头中央的软骨较厚，周缘部分较薄。软骨厚度的不同造成股骨头不同区域有不同的刚度和强度。2股骨颈股骨颈为一管状结构，横断面略呈扁圆状，内下方骨皮质最坚厚，颈中心几乎为空。股骨颈连接股骨头与股骨干，形成两个角度：颈干角和前倾角。2股骨颈颈干角:股骨颈中线和股骨干中线的夹角。婴儿时期约150°；成人在110°～140°之间，平均125°～135°。减少—髋内翻增大—髋外翻引起肌肉的杠杆力臂—张力关系改变而造成力矩的变化，导致肌肉强度的下降2股骨颈前倾角:股骨颈的长轴和额状面所形成的夹角。平均为12°～15°前倾：足内收后倾：足外展髋臼02苏州卫生职业技术学院1髋臼由髂骨、坐骨和耻骨三骨汇合而成。髋臼的边缘有纤维软骨性质的关节唇，使髋臼变深，以防脱位。1髋臼髋臼关节面，仅前、上和后3面。髋臼窝无关节面，内容为股骨头韧带、脂肪垫和滑膜。1髋臼上1/3是髋关节的主要负重区，厚而坚强，后1/3能维持关节稳定。此两部分均须相当暴力才能引起骨折。下1/3与上、后部比较，显得较薄，较小的暴力即可造成骨折，此部若出现断裂，对髋关节功能的影响较小。髋臼发育不良关节囊、韧带和血供031关节囊关节囊由坚韧的纤维组织形成，内衬以滑膜，附着于髋臼唇外缘及髋臼横韧带，向下包绕股骨头和股骨颈，止于股骨颈基底部，只有股骨颈后外侧的一小部分露于囊外。股骨颈骨折除基底部骨折外均为囊内骨折。1关节囊髋关节伸直位时，关节囊紧张，而在髋关节屈曲、内收及轻度内旋时，关节囊会松弛。当其过度屈曲又受到向后的暴力时，由于股骨颈后面有一部分在关节囊外，关节囊在屈曲、内收及轻度内旋时的松弛会减弱对股骨头的限制作用，加之其后方的耻股韧带和坐股韧带又比较薄弱，髋关节易向后脱位。2韧带髂股韧带（Y韧带）：除屈曲外，均紧张耻股韧带：限制过度外展和外旋坐股韧带：限制外展股骨头韧带：固定股骨头3股骨头的血供股骨近端的血供应主要来自旋股内动脉，少部分来自旋股外动脉。两者形成一个囊外动脉环；另发出颈升分支进入关节囊，形成囊内动脉环，最后进入股骨头。当囊外动脉环不完整时容易发生股骨头缺血坏死。股骨和骨盆的骨运动学康复治疗技术专业教学资源库职业教育01股骨—骨盆的骨运动学股骨和骨盆的骨运动学02骨盆—股骨的骨运动学股骨—骨盆的骨运动学01股骨一骨盆股骨—骨盆的骨运动学是用相对固定的骨盆来描述股骨的旋转。1股骨在矢状面的旋转股骨在矢状面相对于骨盆的旋转为屈伸。当膝关节完全屈曲时，髋关节通常可屈曲至120°；完成下蹲、系鞋带等动作时，需要髋关节最大屈曲。膝关节完全伸直时，受腘绳肌和股薄肌被动张力的牵拉，髋关节的屈曲通常被限制在80°以内。最大屈髋可以松弛绝大部分韧带，但会牵拉到关节囊的下部。1股骨在矢状面的旋转正常情况下，髋关节可过伸20°。膝关节完全屈曲时，跨过髋膝前方的双关节肌(股直肌)的被动张力可以限制髋关节的后伸角度，髋关节过伸可增加绝大部分关节囊韧带的被动张力，特别是髂股韧带和髋关节的屈肌。2股骨在冠状面的旋转股骨在冠状面相对于骨盆的旋转为内收和外展。一般来说，髋关节可以外展40°，此活动度主要受限于耻股韧带，内收肌群和腘绳肌。2股骨在冠状面的旋转髋关节可以内收25°，除了对侧肢体的干扰外，外展肌的被动张力、髂胫束、坐股韧带的上部纤维都对内收有限制作用。3股骨在水平面的旋转股骨在水平面的旋转称之为内旋和外旋。一般来讲，髋关节可内旋35°，最大的内旋会拉伸外旋肌，比如梨状肌和部分坐股韧带。3股骨在水平面的旋转髋关节伸直时外旋平均可达45°，阔筋膜张肌、髂胫束，髂股韧带的外侧束等产生的张力会使髋关节外旋受限；髋关节屈曲时，其主动的外旋活动可减少至30°～35°。骨盆—股骨的骨运动学02腰骨盆节律骨盆相对于股骨头的旋转影响腰椎的外形，这个重要的运动学关系被称为腰骨盆节律。腰骨盆节律同向性腰骨盆节律：表现为骨盆和腰椎在同一方向旋转，这使躯干弯曲最大化，增加了上肢向前下的触物能力。腰骨盆节律反向性腰骨盆节律：骨盆和腰椎同时向相反方向转动，此种转动重要的结果是当骨盆旋转时，第一腰椎以上的躯干还能保持相对稳定。这种节律主要发生在行走、跳舞运动中，需要保持第一腰椎以上躯干(包括头和眼)的稳定，不随骨盆的旋转而“上身晃动”。如果腰椎融合，反向腰骨盆节律受影响，会表现为明显的行走姿势异常。1矢状面上的骨盆—股骨式旋转即骨盆前、后倾斜。腰椎前凸增加可抵消我们所不期望见到的腰椎以上躯干的向前移动。当垂直坐位髋关节屈曲90°时，正常成人通过腰椎过伸骨盆前倾，可获得额外30°的髋关节屈曲，此时髂股韧带松弛和关节囊下部拉紧。1矢状面上的骨盆一股骨式旋转屈腰后倾骨盆可使髋关节伸直10°～20°，此时腰椎平直或前曲，髂股韧带和髂腰肌会被轻微拉伸。2额状面上的骨盆—股骨式旋转骨盆左、右倾斜“支撑髋”的外展是通过提高或提升未支撑侧的髂嵴来完成。假设上腰椎干保持相对稳定，则腰椎必须在骨盆侧倾时往相反方向作弯曲。骨盆--股骨式髋外展被限制在30°以内，主要是因为腰椎存在侧弯时的自然限制。2额状面上的骨盆—股骨式旋转内收肌群的张力增高和／或耻股韧带的限制将影响骨盆--股骨式髋关节外展。如果有明显的内收肌挛缩，则未支撑侧的髂嵴会低于支撑侧，这种情况在行走时表现更加明显。2额状面上的骨盆—股骨式旋转支撑侧的髋内收是通过降低未支撑侧的髂嵴来实现的，这个动作使支撑侧腰区发生轻微侧凹。腰椎活动下降和／或髂胫束或髋外展肌群(例如臂中肌，梨状肌)长度的明显下降都可影响上述运动方式。3水平面上的骨盆—股骨式旋转髋内、外旋转当未支撑侧髂嵴在水平面上向前旋转时，支撑侧的髋关节相对内旋；相反，未支撑侧髂嵴在水平面上向后旋转时，支撑侧髋关节相对外旋。如果骨盆在相对稳定的躯干下进行旋转，那么当骨盆旋转时腰椎则向相反方向扭转。骨盆---股骨水平旋转潜能的发挥有赖于腰椎和躯干伴随骨盆同向旋转的能力。3水平面上的骨盆一股骨式旋转屈髋肌和伸髋肌康复治疗技术专业教学资源库职业教育屈髋肌髋部主要的屈肌有髂腰肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、股直肌、耻骨肌和长收肌。次要的髋部屈肌为短收肌、股薄肌和臀小肌的前部纤维。髂腰肌是强大的屈髋肌。1骨盆-股骨式屈髋骨盆前倾是由屈髋肌的收缩和下背部肌肉的伸展两种力量共同作用而实现。固定股骨，收缩髋部屈肌可以使骨盆通过两髋的冠状轴进行旋转。任何能够产生股骨-骨盆式屈髋的肌肉对骨盆前倾的作用是相同的。临床上多数人认为骨盆前倾最重要的影响是增加了腰椎前凸。随着腰椎前凸的增加，腰椎的骨突关节所承受的压力也在增加。腰椎周围结缔组织僵硬度的增加和／或腘绳肌被动阻力的增加可使得腰椎相对变平(即轻度的屈曲)。1骨盆-股骨式屈髋2股骨-骨盆式屈髋股骨-骨盆式屈髋是通过屈髋肌和腹肌之间的协同作用来实现的，这在需要强力屈髋的活动中最为明显。例如：直腿抬高运动常用来加强腹肌的力量，这个动作的完成需要腹直肌产生一个强有力的骨盆后倾力量，以利于中和屈髋肌潜在的骨盆前倾的力量。如果没有腹直肌作充分的稳定，屈髋肌的收缩会使骨盆过度前倾，进而增加腰部的前凸，导致腰椎小关节压力增加，最终发展为腰部疼痛。2股骨-骨盆式屈髋伸髋肌主要的伸髋肌有臀大肌、腘绳肌和大收肌的后侧头。臀中肌后部纤维是次要的伸髋肌。如前所述，内收肌群在髋关节屈曲超过100°时也有伸髋作用。1骨盆—股骨式伸髋在腰椎以上躯干保持相对稳定时，伸髋肌和腹肌则可提供力偶使骨盆后倾。骨盆后倾协助伸髋并减少腰椎前凸。1骨盆-股骨式伸髋站立时身体向前倾斜是很常见的动作，例如洗脸时的身体前倾。在髋部主要支撑这一稳定姿式的肌肉为腘绳肌。身体轻微前倾时，身体重力线移到髋部冠状轴的前方，这种轻微的屈髋是通过臀大肌和腘绳肌的拮抗收缩而形成的。更大的前倾时，身体的重力线则移到髋关节冠状轴前方的更远处，支撑这个显著的屈髋姿式则需要腘绳肌更大的收缩。臀大肌在此位置作用不大，腘绳肌对身体大幅度前倾有独特的支撑作用。1骨盆-股骨式伸髋2股骨—骨盆式伸髋髋伸肌常常需要产生大的股骨-骨盆式伸髋转矩以加速身体向上向前的运动。以爬山时的右髋为例，当爬山者背负重物时，屈髋体位使右髋部承受着巨大的屈曲力矩，但这种体位有利于伸髋肌产生最大的伸肌转矩，此时内收肌也能产生伸髋转矩协助伸髋。腰部伸肌支撑屈曲状态的躯干并稳定骨盆，表现为典型的股骨-骨盆式伸髋模式。2股骨-骨盆式伸髋髋内收肌和外展肌康复治疗技术专业教学资源库职业教育髋关节内收肌髋部主要的内收肌有耻骨肌、长收肌、股薄肌、短收肌、大收肌。次要的内收肌为股二头肌(长头)，臀大肌下部纤维和股方肌。内收肌群位于大腿内侧，由三层构成。1内收肌群在冠状面上的功能最显著的功能是产生内收转矩控制着骨盆-股骨和股骨-骨盆式的髋内收运动学。2内收肌群在矢状面上的功能不管髋关节处于什么位置，大收肌的后部纤维都是强有力的伸髋肌，腘绳肌也有相同的作用。一般来说，余下的内收肌是伸髋肌还是屈髋肌主要与髋关节的位置有关。在屈髋40°～70°之间，内收肌丧失了产生任何屈髋或伸髋的功能，一旦超出此范围，个别的内收肌可屈或伸髋。2内收肌群在矢状面上的功能屈髋>100°时，长收肌的力线位