腹部疾病病人的护理（外科护理课件）

掌握急性化脓性腹膜炎、腹腔脓肿的临床表现及护理措施;熟悉急性化脓性腹膜炎、腹腔脓肿病人的病因、分类、治疗要点和护理诊断/问题知识目标运用护理程序对患者实施整体护理能力目标具有应急处理能力和与病人有效沟通的能力素质目标教学目标重点难点1.急性化脓性腹膜炎的临床表现及护理诊断/护理问题

2.急性化脓性腹膜炎病人主要护理措施1.急性化脓性腹膜炎的护理评估

2.急性化脓性腹膜炎病人的护理措施第一节

解剖生理概要腹膜的生理作用润滑吸收和渗出防御修复第二节

急性化脓性腹膜炎腹膜炎的分类按发病机制分：原发性腹膜炎、继发性腹膜炎。按病因分：细菌性腹膜炎、非细菌性腹膜炎。按临床过程分：急性腹膜炎、亚急性腹膜炎、慢性腹膜炎。按病变累及范围分：弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎。继发性腹膜炎腹腔内脏器穿孔腹腔内脏器损伤破裂腹腔内脏器炎症扩散腹部手术污染、吻合口瘘原发性腹膜炎：血源性感染，多见于儿童，病源菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌。经血液、女性生殖道、淋巴途径、泌尿道感染后退病因症状：1.腹痛：最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，原发病灶处最明显2.恶心、呕吐早期为反射性呕吐,后期为麻痹性肠梗阻所致.3.体温、脉搏变化：体温升高，脉搏加快4.感染、中毒症状：呼吸脉搏增快,血压下降、面色苍白等脱水,酸中毒,休克表现体征：视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失或移动性浊音阳性听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失1.血液检查：2.腹部平片：胃肠穿孔有膈下游离气体3.直肠指诊：直肠前壁饱满有压痛，提示盆腔感染或脓肿形成4.B超检查5.腹腔穿刺(一).手术治疗1.

适应证(1).凡继发性腹膜炎诊断成立立即手术.(2).诊断不明确的腹膜炎或经非手术治疗观察8一12小时无效者.治疗1.

适应证:(1).原发性腹膜炎、病情较轻、全身状况较好的继发性腹膜炎.(2).腹膜炎已局限或有局限趋势.(二).非手术治疗护理评估健康史身体状况心理社会状况病例分析患者女，54岁。突发右上腹剧烈疼痛，2h后扩散至全腹部，持续性疼痛，无放射痛，伴恶心呕吐。体格检查：T38.9℃，R急促，26/min，P85/min，BP120/75mmHg,腹部平坦，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，尤为上腹部和中上腹部最为明显，肝脾浊音界不清楚，肠鸣音减弱。㈠体液不足与呕吐、禁食，腹腔内及肠道内液体积聚有关㈡疼痛与腹膜受炎症刺激有关㈢体温过高与感染毒素吸收有关㈣焦虑与疼痛及感染中毒有关㈤潜在并发症休克、麻痹性肠梗阻、腹腔脓肿等护理诊断护理措施非手术治疗的护理1.严密观察病情2.半卧位3.禁食4.胃肠减压5.静脉输液维持水、电解质平衡6.抗感染7.营养支持8.心理护理，做好术前准备1.观察生命体征2.体位与活动3.补液与营养4.继续胃肠减压5.引流的护理6.继续使用抗生素术后护理小结第一节解剖生理概要解剖生理功能第二节急性化脓性腹膜炎病因临床表现辅助检查与治疗第三节护理术前护理措施术后护理措施掌握腹部损伤病人的护理措施；熟悉腹部实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现、护理诊断/问题、急救、治疗要点；了解腹部损伤的病因、辅助检查知识目标学会运用护理程序，对病人实施整体护理能力目标具有敏锐的观察能力及解决问题的能力素质目标教学目标重点难点1.腹部损伤的护理措施

2.腹部实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的症状和体征1.腹部实质性脏器损伤的症状和体征

2.诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗的结果判断

3.非手术治疗护理措施【概述】

不论平时和战时均多见，多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹部损伤死亡的关健。

【分类】1、根据有无腹壁及腹膜的破损分：开放性腹部损伤(穿透、非穿透)

闭合性腹部损伤

2、根据损伤的深度可分为：腹壁损伤腹内脏器损伤（实质、空腔）

不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。【病因】（一）开放性主要为锐器所致。

（二）闭合性主要为钝器所致。

【临床表现】（处决于受伤原因、程度及损伤脏器情况）（一）单纯腹壁损伤（局部肿胀、疼痛、压痛）。

（二）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。

【临床表现】（三）实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。1、脾破裂（占40%）多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压、血吸虫病时更易损伤。中央型（脾实质深部）分类被膜下（脾实质周边）真性（实质与被膜）表现：腹腔内出血和出血性休克

常见实质性脏器损伤

常见实质性脏器损伤2、肝破裂（占15～20%）多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。真性肝破裂（实质与被膜）

分类包膜下血肿（实质裂伤包膜完整）中央型破裂（脾实质深部裂伤）表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。

常见实质性脏器损伤3、胰腺损伤（占1～2%）多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。【临床表现】（四）空腔脏器破裂主要表现为：腹膜炎和全身感染征。出现恶心、呕吐、持续剧烈的腹痛。全身中毒症状。体查：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。

【辅助检查】（一）实验室检查1、血尿常规：血常规Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有无红C。2、血、尿淀粉酶检查，如↑表示胰或十二指肠损伤。

【辅助检查】（二）影像学检查1、X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。2、B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。3、CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。【辅助检查】（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术（是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%）

1、诊断性腹腔穿刺（见图）

2、诊断性腹腔灌洗术（见图）（四）腹腔镜检查。（五）剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充分准备的条件下行剖腹探查）。

腹腔穿刺及腹腔灌洗术５00～1000ml无菌生理盐水【辅助检查】根据抽出液来确定是何种脏器损伤：①抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）②抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）③食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）④肠内容物—

多为小肠破裂（化验为碱性）⑤尿液-膀胱破裂⑥混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)⑦结肠损伤时—

腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。【处理原则】（一）现场救治：

1、顺序：呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。【处理原则】（一）非手术治疗1、严密观察（生命体征、腹部情况、其他）2、禁食、禁饮。3、胃肠减压。4、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）5、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）【处理原则】（二）手术治疗已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者在非手术治疗期间病情加重者

护理评估术前评估1、健康史及相关因素（一般情况、受伤史既往史）2、身体状况3、心理社会因素术后评估【护理诊断/问题】（一）体液不足维持有效循环，纠正休克（二）疼痛减轻疼痛（三）焦虑与恐惧解除病人焦虑以好心态接受治疗（四）潜在并发症及时发现和处理并发症（损伤、疼痛、休克）【护理措施】（一）急救：（先重后轻，先抢救生命）

1、顺序：呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送。2、禁用止痛药3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。非手术及手术前的护理1、一般护理2、病情观察3、治疗配合4、心理护理【护理措施】【护理措施】手术后患者的护理1.体位2.观察病情变化3.禁食、胃肠减压4.输液与用药5.鼓励病人早期活动6.腹腔引流的护理

健康教育加强安全教育普及急救知识就医指导出院指导胃十二指肠溃疡患者的外科治疗1、掌握胃和十二指肠溃疡病人的临床表现、护理措施、常见并发症的观察及护理2、熟悉胃和十二指肠溃疡的病因、护理诊断、治疗原则3、了解胃和十二指肠溃疡的病理改变知识目标能够对胃十二指肠溃疡病人术后进行护理及术后并发症的观察能力目标培养学生敏锐的观察力和应变能力素质目标教学目标重点难点1、胃和十二指肠溃疡的临床表现;2、胃十二指肠溃疡病人术后并发症的观察和护理。胃十二指肠疾病病人术后并发症的观察和护理胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变胃十二指肠溃疡的外科治疗胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称胃十二指肠溃疡又称消化性溃疡。多见于男性青年。胃溃疡多见于胃小弯；十二指肠溃疡多见于十二指肠球部，大部分经内科治疗可以痊愈，仅少部分需要外科治疗病因1.Hp感染2.胃酸分泌过多3.非甾体类抗炎药与胃黏膜屏障损害4.其他因素遗传、吸烟、心理压力、咖啡因、o型患者胃、十二指肠溃疡急性穿孔

常见的外科急腹症。急、重、快。十二指肠溃疡穿孔男性患者较多，胃溃疡穿孔多见于老年妇女。病因活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜的结果临床表现腹痛最初最常见的症状。持续性休克症状初期为神经性休克；病情发展会出现中毒性休克恶心、呕吐腹部触痛腹肌紧张板样强直腹腔游离气体辅助检查X线检查半月状的游离气体影诊断溃疡穿孔的有力证据诊断性腹腔穿刺治疗原则非手术治疗1.一般情况好，症状体征轻的空腹穿孔2.穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者禁食、持续胃肠减压、输液和抗生素的应用治疗原则手术治疗1.非手术治疗无好转或加重2.穿孔在6-8小时内，腹腔污染轻，全身状况较好者行胃大部分切除3.穿孔时间超过8小时，腹腔感染严重者行穿孔修补术胃十二指长溃疡大出血胃、十二指长溃疡患者有大量呕血、柏油样黑便，引起cell、Hb、血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，称为溃疡大出血。胃、十二指长溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因病因溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，多为动脉临床表现呕血或黑便最主要症状休克出血量超过400ml休克前期症状；失血量超过800ml出现休克症状辅助检查血常规胃镜可明确出血的原因和部位治疗原则非手术大多数可采用卧床、吸氧、输液、输血、止血剂的应用手术治疗出血量大、短时间内出现休克，60岁以上或伴有动脉硬化，反复出血及输血后血压不稳胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

最常见的并发症，多见于十二指肠溃疡病因幽门括约肌反射性痉挛幽门附近溃疡炎性水肿幽门附近的溃疡在愈合过程中发生的瘢痕性收缩。引起贫血、营养不良、脱水、低钾低氯性碱中毒临床表现上腹部不适进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气带酸臭味呕吐最突出的症状，呕吐量大，呕吐物含宿食，呕吐后感觉舒适胃蠕动波可见胃型震水音其他少尿、便秘、脱水、消瘦辅助检查纤维胃镜课件大量酸臭胃液和食物残渣X线可提示胃腔高度扩大，排空障碍治疗原则手术治疗为主胃大部分切除术胃空肠吻合术加迷走神经切断术手术原理及方式原理1.切除胃体大部分2.切除整个胃窦部粘膜3.切除溃疡本身及好发部位方式1.毕I式胃与十二指肠吻合2.毕II式胃与空肠吻合护理评估健康史身体状况心理社会护理诊断焦虑/恐惧与突发性大出血及担心手术等有关疼痛体液不足营养不良护理措施手术前手术后健康教育遵医嘱用药饮食休息、避免过劳、保持心情愉快胃癌病人的护理掌握胃癌的临床表现，胃癌病人术后的护理措施;熟悉胃癌病因、治疗原则、健康教育了解胃癌分型、辅助检查知识目标能够应用护理程序对胃癌病人实施整体护理能力目标培养学生应急处理能力和与病人有效沟通的能力素质目标教学目标重点难点胃癌的临床表现胃癌的治疗原则居消化道恶性肿瘤的首位男∶女=2∶1因地区、人种、家族等变化胃癌的流行病学资料胃慢性疾病胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃粘膜的肠上皮化生和异型性增生理化因素、饮食因素烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品幽门螺杆菌遗传因素及其他胃癌的病因及危险因素依次为:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁好发部位病变仅侵及粘膜或粘膜下

病理大体分型(1)早期胃癌进展期胃癌(中晚期)病变深度超越粘膜下层浆膜下或超出浆膜

直接浸润蔓延淋巴转移（最主要转移途径）血行转移，多见肝，其次肺腹膜种植转移

转移途径临床表现(症状)早期胃癌

无特异,类似溃疡病表现进展期胃癌

上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌

消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。进展期：上腹部可扪及肿块转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块

临床表现(体征)辅助检查实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析X线钡餐检查：早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90％以上结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象；浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜：为诊断早期胃癌的有效方法处理原则■手术治疗：主要方法早发现、早诊断、早治疗胃大部切除+淋巴清扫

毕氏II式残胃、空肠吻合其他辅助治疗措施化学药物治疗放射性治疗免疫治疗中医中药支持性治疗术前评估健康史和相关因素身体情况

局部、全身、辅助检查心理和社会支持护理评估病人一般情况饮食、生活习惯个人嗜好症状和用药史家族史手术相关情况术后康复情况并发症心理和认知情况术后评估出血感染吻合口瘘梗阻碱性反流性胃炎倾倒综合征早期远期1.恐惧、焦虑

与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关2.舒适的改变

与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关3.营养失调

低于机体需要量与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关护理诊断/问题（1）护理诊断/问题（2）4.有体液不足的危险

与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关5.潜在并发症上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、感染、伤口裂开等有关6．知识缺乏缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识1．缓解病人的恐惧/焦虑2．改善病人饮食和营养3．促进病人的舒适感4．术后及并发症的预防和护理护理措施术前根据病人个体情况提供信息解释胃癌的相关知识，帮助病人接受事实并增强其对治疗和预后的信心术后解释各种治疗、护理措施的作用告知治疗的进程和可能出现的反应缓解病人的恐惧/焦虑

术前

少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食术后

从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、刺激食物，少量多餐营养不良者，提供围手术期EN或/和PN改善病人的饮食和营养术前不适对症护理，有效缓解疼痛及时处理穿孔、化学性腹膜炎、梗阻等术后疼痛合适体位非药物护理：分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸等药物和自控镇痛泵的护理密切观察用药反应，按需给药，及时停药促进病人的舒适度■术后常规护理■伤口及引流管的护理■生活与活动的护理■并发症的预防和护理

术后并发症的预防和护理胃出血十二指肠残端破裂吻合口破裂或瘘术后梗阻倾倒综合征1.制定合适的饮食计划,避免刺激性饮食。2.戒除烟酒、劳逸结合，养成良好生活习惯。3.正确服药，教会病人认识、预防和处理并发症的方法，提高生活质量。4．定期门诊随访，若有不适及时就诊。健康教育急性阑尾炎患者的护理掌握阑尾炎病人的护理措施和健康指导。熟悉阑尾炎病人的护理评估和护理诊断/问题。了解阑尾炎有关概念、特点、分类和病理演变知识目标通过实践教学学会对阑尾炎病人的临床护理能力目标培养学生敏锐的观察力和关心病人的工作作风素质目标教学目标重点难点阑尾炎术前术后护理阑尾炎病理生理变化阑尾的体表投影——脐与髂前上棘连线的中外1/3处麦氏点【解剖生理概要】阑尾位于右髂窝部，细长的盲管，呈蚯蚓状。起自盲肠根部、三条结肠带的会合点长:5-10cm直径：0.5-0.7cm阑尾位置随盲肠位置而变异,尖端可伸向不同的方向【病因】阑尾管腔阻塞（最常见）淋巴滤泡明显增生粪石阻塞阑尾本身的解剖特点，如管腔细长、开口狭小、系膜短致阑尾卷曲其他：异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等

细菌入侵其他饮食因素病变多只限于粘膜和粘膜下层轻度肿胀、充血，表面有少量纤维素性渗出物；镜下见阑尾各层水肿，粘膜表面有小溃疡和出血点急性单纯性阑尾炎肿胀明显，浆膜高度充血，炎症累及阑尾壁全层，各层均有小脓肿阑尾周围的腹腔内有脓液渗出，形成局限性腹膜炎急性化脓性阑尾炎阑尾显著肿胀，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色，严重者发生穿孔急性坏疽性阑尾炎阑尾穿孔↙阑尾周围脓肿急性腹膜炎↘急性单纯性急性化脓性坏疽或穿孔性阑尾周围脓肿炎症程度轻度中度重度重度病变部位粘膜或粘膜下肌层和浆膜层穿透全层穿透全层肿胀程度轻度明显严重或瘪陷严重或瘪陷浆膜色泽充血高度充血暗紫色或黑色暗紫色或黑色表面附着纤维素渗出物脓性渗出物脓苔包饶大网膜周围渗出少局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎症状体征轻较重严重中等度【急性阑尾炎的转归】炎症消退：炎症完全消退瘢痕性愈合慢性阑尾炎炎症局限：炎症包块或阑尾周围脓肿3.炎症扩散：弥漫性腹膜炎；化脓性门静脉炎；细菌性肝脓肿；感染性休克

腹痛消化道症状全身表现一、症状临床表现初期上腹或脐周出现疼痛“转移性右下腹痛”

——

典型表现腹痛不同类型阑尾炎腹痛的特点单纯性阑尾炎仅表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎表现为持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎可出现腹痛暂时缓解，并发腹膜炎后，腹痛又呈持续加剧；腹痛盲肠后位阑尾炎者腹痛在右侧腰部；盆位阑尾炎者腹痛位于耻骨上区；肝下区阑尾炎者表现为右下腹痛；内脏反位者呈左下腹痛腹痛早期有反射性恶心、呕吐便秘或腹泻盆位阑尾炎时可刺激到直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重和尿痛并发弥漫性肠梗阻时有麻痹性肠梗阻症状，表现为腹胀、排气排便减少等症状消化道症状多数病人早期仅有乏力、低热（阑尾炎症所致，一般38度左右）全身中毒症状：如寒战、高热、脉快、烦躁不安或反应迟钝等若发生化脓性门静脉炎还可引起轻度黄疸全身表现

右下腹压痛最常见的体征腹膜刺激征其它体征（特殊检查）二、体征1.右下腹固定压痛——最重要的体征压痛点通常位于麦氏点2.腹膜刺激征——小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎者，腹膜刺激征可不明显3.其他体征结肠充气试验腰大肌试验闭孔内肌试验直肠指检(1)结肠充气试验——

仰卧位，按压左下腹降结肠，压力传导至肓肠和阑尾处，出现右下腹部疼痛(2)腰大肌试验

——

左侧卧位，右下肢后伸，诱发右下腹部疼痛提示阑尾位于腰大肌前方、肓肠后位或腹膜后位(3)闭孔内肌试验

——

仰卧位，右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛说明阑尾位置低、靠近闭孔内肌（4）肛门指诊直肠右前方有触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症波及盆腔；若形成盆腔脓肿则可触及痛性肿块【辅助检查】WBC↑尿常规:尿中可出现少量白细胞或红细胞B超阑尾肿大或阑尾周围脓肿CT

——

原则上确诊后应尽早手术，治疗不及时是造成阑尾坏死、穿孔，进而腹膜炎、腹腔脓肿等并发症的主要因素

传统开腹阑尾切除术经腹腔镜阑尾切除术手术治疗【适应症】：早期急性单纯性阑尾炎有手术禁忌症者

阑尾周围脓肿（炎症控制3-6个月后择期行阑尾切除术）【方法】：——包括禁食、补液、应用抗生素、病情观察等非手术疗法特殊类型阑尾炎老年急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎AIDS/HIV感染患者阑尾炎婴幼儿急性阑尾炎共同点：急、重、发展快、易穿孔，易扩散、变化大、不典型1、婴幼儿阑尾炎主诉不清楚体征不明显阑尾发育不全、容易穿孔，炎症不易局限，常有弥漫性腹膜炎诊断后应积极进行手术2、老年急性阑尾炎症状不典型：痛觉不敏感，病理改变重而自我感觉症状轻，压痛、反跳痛不明显阑尾退化，易于坏死穿孔全身反应有时亦不明显诊断确立后应积极手术3、妊娠合并阑尾炎阑尾向右上方移位，诊断困难进展快、容易穿孔，穿孔不易局限炎症刺激可诱发流产或早产主要采取手术治疗，应注意保胎4.AIDS/HIV感染患者阑尾炎临床表现与免疫功能正常者相似，但不典型。早期行阑尾切除术阑尾炎患者的护理护理评估1.术前评估（1）健康史和相关因素急性阑尾炎发作史与阑尾炎鉴别的其他疾病，剧烈活动，不洁饮食，年龄（2）身体状况症状及体征（3）心理社会状况护理评估2.术后评估麻醉方式、术中情况、病变情况，引流管，伤口情况病例分析张伟志、男。21岁、农民，患者因上腹部疼痛5h后发生转移性右下腹疼痛40h而与今天早晨急诊入院，查体T38.5，P130，R22，BP85/50mmHg腹肌紧张、伴腹部明显压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，精神较差。护理诊断护理措施1.一般护理右侧屈曲体位2.病情观察生命体征，腹部症状和体征。患者腹痛加剧，出现腹膜刺激征，应及时通知医生3.用药护理诊断未明确之前禁用镇静止痛剂。禁服泻药及灌肠4.术前准备常规检查，备皮、皮试、禁食12小时，禁饮4小时非手术疗法的护理一般护理体位：半卧位饮食：1周内忌牛奶或豆制品；1周内忌灌肠及泻剂密切监测生命体征及病情变化腹部、术后并发症用药护理应用抗生素，3~5天禁用强泻剂，及刺激性强的肥皂水灌肠引流管的护理术后并发症的护理

——腹腔内出血、切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、手术后护理案例分析患者女，36岁。因进不洁食物而出现腹痛、腹泻，开始腹痛位置在脐周，为持续性钝痛，位置不固定，自行口服“氟哌酸”后，腹泻停止，但腹痛却较前加重，并逐渐转移至右下腹，无放射，疼痛变为持续性，阵发性加剧，伴有恶心、呕吐、乏力、头晕及发热，发病加重24小时后出现寒战及高热故来院治疗。发病后病人无咳嗽、咯痰，有少量排气排便。体格检查：体温38．5℃，脉搏88次／min，血压16．0／10．0kPa(120／75mmHg)，巩膜无黄染，神志清楚，咽无红肿，扁桃体无肿大。胸廓无畸形、双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无干湿哆音，心界不大，心脏各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右下腹压痛、反跳痛和肌紧张阳性，肝脾未触及，肝区无叩痛，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无震水音，肠鸣音减弱。腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。辅助检查：血常规WBCl5．0X1012／L，尿常规红细胞3—4个／HP。X线检查腹部透视未见膈下游离气体，未见腹腔积气。分析思考：

(1)诊断及主要依据?(2)试述本病人的治疗原则?(3)本病例现存的护理问题?(4)腰大肌、闭孔内肌试验阳性的意义?

(5)如医嘱立即在硬麻下行阑尾切除术，你应采取哪些措施?掌握肠梗阻病人的临床表现，护理措施和健康指导。熟悉肠梗阻病人的护理评估和护理诊断/问题。了解肠梗阻有关概念、特点、分类和病理演变。知识目标通过实践教学学会对肠梗阻病人的临床护理能力目标在护理中表现出对病人的爱护和尊重的工作作风。素质目标教学目标34%重点难点肠梗阻术前术后护理肠梗阻病理生理变化

部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道，称为肠梗阻。

是常见的急腹症之一

90%的肠梗阻发生于小肠概念按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻分类机械性肠梗阻（最常见）

常见病因粘连肠扭转和肠套叠肿瘤疝嵌顿其他：蛔虫、粪块、结石、异物粪石肿瘤扭转嵌顿粘连肠套叠血运性肠梗阻

由于肠管局部血供障碍致肠功能受损、肠内容物通过障碍病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成动力性肠梗阻

肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，肠蠕动丧失或肠管痉挛致使肠内容物无法正常通过分类：麻痹性和痉挛性肠梗阻。

麻痹性肠梗阻－－急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、腹部手术后痉挛性肠梗阻－－继发于尿毒症、重金属中毒、肠功能紊乱病理生理变化（肠管局部）

肠内积气、积液增多肠腔内压力不断增加肠壁血运障碍静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色肠壁因缺血而坏死、穿孔肠扩张肠腔内积气、积液和肠壁通透性增加体液进入第三间隙水、电解质紊乱和酸碱平衡失调低容量性休克肠内细菌和毒素渗入腹腔腹膜炎肠腔内容物潴留细菌繁殖+毒素脓毒症，甚至全身性感染呼吸循环功能的障碍（膈肌上抬）病理生理变化（全身性）痛、吐、胀、闭临床表现症状单纯性机械性肠梗阻反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻腹痛间歇不断缩短持续性腹痛疼痛程度不断加重麻痹性肠梗阻持续性胀痛

临床表现——痛高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性临床表现——吐程度与梗阻部位有关高位肠梗阻呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹临床表现——胀完全性肠梗阻停止排便排气（早期仍可排气排便）高位肠梗阻梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻可排出血性或果酱样便临床表现——闭

腹部体征

视：腹胀，肠型，蠕动波触：腹块，腹膜刺激征叩：鼓音，移动性浊音听：肠鸣音亢进，减弱或消失

全身

脱水、休克（晚期）临床表现体征

实验室检查指肠指检

X线检查辅助检查

腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便的病史。指肠指检触及肿块指套染血腹部X线检查：扩张的肠气肠袢、气液平面。诊断要点

非手术治疗禁食、胃肠减压、补液、记出入水量纠正水、电解质及酸碱平衡失调

禁用强导泻剂，禁用强镇痛剂，防治感染

手术治疗

解除梗阻：粘连松解、扭转复位、疝复位、肿瘤切除，坏死肠段切除等处理原则常见的肠梗阻肠套叠：一段肠管套入其相连的肠管腔内，回肠末端套入结肠常见。突发性的剧烈的阵发性腹痛。早期可用空气灌肠复位肠蛔虫堵塞：蛔虫团、胆石、粪便。脐周阵发性腹痛和呕吐，可有变蛔虫或吐蛔虫病史。非手术疗法：禁食、输液、驱虫（生植物油、枸橼酸哌嗪）常见的肠梗阻粘连性肠梗阻：肠粘连或腹腔内粘连，手术后肠粘连多见，一般非手术治疗肠扭转：一段肠袢沿其系膜长轴而造成的毕袢型肠梗阻。常见的有部分小肠、全部小肠、乙状结肠。严重的机械性肠梗阻。一般应及时手术健康史病人年龄，有无感染，饮食不当、过劳等诱因既往有无腹部手术及外伤史、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠憩室、肿瘤等病史身体状况局部和全身体征出现的时间及动态变化辅助检查结果心理和社会支持护理评估（术后）生命体征并发症：腹腔内感染和肠瘘腹腔引流管切口愈合情况心理和社会支持护理评估案例分析患者，男性，38岁。腹痛、腹胀20小时，伴恶心呕吐，肛门停止排气排便。1年前曾行“阑尾切除术”。查体见右下腹手术瘢痕处明显隆起，可见肠型；右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，并触及压痛性肿块；无移动性浊音，肠鸣音减弱。血白细胞计数12.8×109，腹部X线透视：肠管扩张明显，右下腹有假肿瘤阴影。体液不足

与肠梗阻致体液丧失有关疼痛与肠内容物不能正常通过肠道有关体温升高与肠腔内细菌繁殖有关潜在并发症：吸入性肺炎、腹腔感染、肠瘘、肠粘连护理问题非手术治疗及术前护理1.一般护理2.病情观察3.用药护理4.胃肠减压护理措施手术后患者的护理1.一般护理2.病情观察3.用药护理4.引流管的护理5.伤口的护理护理措施术后常见并发症

吸入性肺炎腹腔感染肠瘘肠粘连

吸入性肺炎的预防及护理

预防

－－术后体位（头侧位）病情监测

－－呛咳、咳嗽、咳痰、胸痛及寒战和发热护理

－－遵医嘱合理使用抗生素－－协助病人翻身、叩背和雾化吸入－－指导病人有效呼吸和咳嗽

腹腔感染及肠瘘的预防及护理

避免感染

－－术后保持腹腔引流通畅营养

－－合理补充观察

－－腹部症状和体征－－腹腔引流液带粪臭否？肠粘连的预防及护理

术后早期活动

－－协助翻身并活动肢体

－－鼓励病人早期下床活动观察

－－腹部症状和体征－－一旦出现梗阻症状及时对症处理腹腔引流的护理

妥善固定保持引流通畅准确观察和记录引流液的量、色、质严格无菌技术加强生命体征和腹部体症的观察少食刺激性强的辛辣食物注意饮食卫生，不食不洁食物便秘者注意保持大便通畅保持心情愉快，适量体育锻炼少食粗纤维，饭后避免剧烈活动加强自我监测，出现症状及时就诊健康教育大肠癌病人的护理掌握结直肠癌病人的护理措施和健康指导。熟悉结直肠癌病人的护理评估和护理诊断/问题。了解结直肠癌有关概念、特点、分类和病理演变知识目标能说出大肠癌的病因及病理生理变化；能说出大肠癌的主要检查及治疗与愈后效果能力目标护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱素质目标教学目标重点难点结直肠癌术前术后护理直肠癌病理生理变化遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤癌前病变：肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食有关。病因

肿块型

浸润型

溃疡型病理型态分型病理扩散和转移途径

淋巴转移（最常见）血行转移直接蔓延种植转移结肠癌临床表现（1）排便习惯和粪便性状改变常为首发症状。表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便。癌肿造成部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。癌肿表面破溃、感染等，会出现脓、血、黏液便。（2）腹痛早期症状，疼痛部位不明确，为持续隐痛。出现肠梗阻时，痛感剧烈。结肠癌临床表现（3）腹部肿块多为肿瘤本身，也可为粪块。可有明显压痛。（4）肠梗阻属晚期症状，属低位、慢性、不完全性梗阻。有肠梗阻表现。（5）全身症状因长期慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人有贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期出现恶病质。右半结肠癌以中毒症状和腹部包块为主肠，梗阻较少发生。右半结肠肠腔较宽大，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强；癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，中毒等全身症状。左半结肠癌以肠梗阻和便秘便血为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性肠梗阻。左、右半结肠癌的比较直肠癌临床表现直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感，肛门下坠感，腹泻、里急后重。粘液血便：大便带血及粘液，脓血便。肠腔狭窄症状：大便变形、变细，梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。辅助检查大便潜血检查初筛手段直肠指检简单易行，是诊断直肠癌的最主要方法。内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断结肠癌的最有效方法。影像学检查：钡剂灌肠或气钡双重造影检查及B超、CT等血清癌胚抗原（CEA）等。纤维结肠镜检治疗结肠癌根治术：右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切肠切除术结肠癌根治术直肠癌根治术Miles手术，Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的人。直肠癌根治术切除范围Miles手术,适用于距肛门5cm以下的直肠癌Dixon手术,适用于距肛门5cm以上的直肠癌直肠癌根治术（Hartmann）直肠癌手术过程在左下腹壁做瘘造口从造瘘口拉出结肠断端人工肛门术中其他治疗直肠癌姑息性手术放疗和化疗周女士，40岁，6个月前无明显诱因下粪便表面有时带血及粘液，伴大便次数增多，每日3-4次，时有排便不尽感，但无腹痛。曾与当地医院按“慢性细菌性痢疾”治疗无效。发病以来体重下降3kg。该患者以“大肠癌”收入院，经直肠指诊，距肛缘约10cm触及一肿块。拟行手术治疗应选用何种手术方式？如何为该患者进行护理？护理诊断恐惧/焦虑:与对癌症、手术的恐惧及担心愈后有关。知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。疼痛：与癌症侵蚀及手术创伤有关。营养失调：与癌肿慢性消耗、慢性出血、感染有关。排便异常：与肿瘤造成结肠梗阻、刺激直肠有关。潜在的并发症：出血、感染等。自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、排便途径改变有关。术前护理一般护理：心理护理、营养支持、输液等。肠道准备：目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。1、传统肠道准备2、全肠道灌洗3、口服甘露醇法

传统肠道准备1、控制饮食术前2～3天少渣半流质。2、清洁肠道术前2～3日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。3、药物使用术前3d口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素K。