2024年定点医疗机构医保管理制度范文（2篇）

2024年定点医疗机构医保管理制度范文第一章总则第一条为确保定点医疗机构医保管理工作的规范性，切实维护参保人员的合法权益，提升医疗服务品质，并促进医保资源的合理配置与高效利用，特制定本管理制度。第二条本制度适用于我国境内所有经认定的定点医疗机构。第三条保险公司作为定点医疗机构的直接财务结算方，同时承担对定点医疗机构的监督与管理职责。第四条定点医疗机构应严格遵守国家法律法规及相关政策，切实履行医保服务职责。第五条定点医疗机构需依据本管理制度，建立健全内部管理制度及操作规范，以确保医保管理工作的有效实施。第二章定点医疗机构的申请与认定第六条定点医疗机构的申请条件包括但不限于医疗技术实力、服务设施完备性、管理能力等方面。第七条申请材料应全面涵盖医院概况、医疗服务范围、医疗设施建设状况、内部管理制度等内容。第八条定点医疗机构的申请需向所在地保险公司提交，并按要求完成材料的报送与审核流程。第九条保险公司将依据申请材料及实地考察评估结果，决定是否授予定点医疗机构资格，并及时通知申请单位。第十条定点医疗机构认定有效期为三年，期满后需重新申请认定。第三章定点医疗机构的服务第十一条定点医疗机构应严格按照国家相关规定，提供合理、规范、高效的医疗服务。第十二条严格执行医保目录规定的医疗服务项目收费标准，严禁擅自提价。第十三条按照保险公司要求，准确填写电子结算申请，确保结算工作的准确无误与及时完成。第十四条及时为参保人员提供医保报销所需材料，并确保材料的真实性与准确性。第十五条积极参与医保服务的监督与评估工作，持续优化服务质量与管理水平。第十六条加强与保险公司的沟通协作，及时反馈参保人员意见与建议，不断改进服务方式与质量。第四章定点医疗机构的监督与考核第十七条保险公司负责对定点医疗机构实施日常监督与管理，涵盖服务质量、医疗行为、收费情况等多个方面。第十八条保险公司将定期对定点医疗机构进行绩效考核，并根据考核结果实施相应的奖惩措施。第十九条定点医疗机构应积极配合保险公司的监督与考核工作，提供必要资料与信息。第二十条对于存在违规行为的定点医疗机构，保险公司有权暂停或取消其定点资格，并依法依规进行处理。第五章附则第二十一条本管理制度自发布之日起正式实施。第二十二条本制度未尽事宜由保险公司负责解释。第二十三条定点医疗机构应持续提升医保服务质量，增强服务意识与责任感，以符合本管理制度的要求。第二十四条本管理制度的最终解释权归保险公司所有。2024年定点医疗机构医保管理制度范文（二）一、引言医疗保险作为社会保障体系的核心构成部分，是确保人民群众健康福祉的重要基石。为进一步优化医保资金的管理与使用，增强医保制度的公平性、效能与管理效率，特此颁布《____年定点医疗机构医保管理制度》。二、目的与原则目的：本制度旨在规范定点医疗机构在医保管理领域的行为准则，确保医保基金的合理有效使用，并促进医疗服务质量与效率的双重提升。原则：本制度遵循以人民健康为核心、可持续发展为导向、依法合规为前提、公开透明为原则、优化管理为手段、与时俱进为目标的基本原则。三、定点医疗机构的遴选与监管1.遴选原则：定点医疗机构的选定须严格遵循以下条件：（1）具备完善的医疗技术条件与设备设施；（2）医疗服务质量需达到既定标准；（3）从业人员需持有合法有效的从业资格证书；（4）建立有健全的医保管理与财务管理体系。2.遴选流程：定点医疗机构的选定工作由医保行政部门负责，遵循公开、公正、公平的原则，历经申请、初审、公示、复审等程序后确定。3.监管机制：医保行政部门将对定点医疗机构实施定期与不定期的监督检查，对发现的问题及时采取纠正措施，并对不符合条件的定点医疗机构采取取缔或取消其资格的处理。四、医保费用的支付与结算1.费用支付：定点医疗机构需遵循既定的医保报销标准与费用支付政策，为参保人员提供符合医保政策的医疗服务，以保障其获得及时、合理、便捷的医疗保障服务。2.费用结算：定点医疗机构与医保结算中心建立稳固的结算关系，依据医保费用结算的相关规定进行费用结算。医保结算中心将确保结算流程的规范性与及时性，以提升医保结算的效能与准确性。五、医保基金的使用与管理1.基金使用：医保基金将严格按照医保政策及相关规定的用途范围进行使用，主要用于支付参保人员的医疗费用、药品费用等。定点医疗机构需遵循规定的程序使用医保基金，严禁超出范围或滥用医保资金。2.基金管理：医保行政部门将建立健全医保基金的管理制度，加强对医保基金的监督与管理力度。定点医疗机构需按时、准确地上报医保数据，接受医保行政部门的监督与审计，以确保医保基金的安全与合理使用。六、医保服务质量监督1.服务评价：医保行政部门将构建完善的医保服务评价机制，对定点医疗机构的医保服务质量进行全面评价，并将评价结果作为医保支付业务的重要参考依据。2.投诉处理：医保行政部门将建立健全医保投诉处理机制，及时受理参保人员的投诉事项，并对投诉问题进行深入调查与处理，以切实维护参保人员的合法权益。七、违纪违法行为的惩处1.违纪违法行为界定：定点医疗机构的违纪违法行为包括但不限于未按规定提供医疗服务导致参保人员受损、超出范围使用医保基金、提供虚假医疗服务与虚假报销等违法行为。2.惩处措施：医保行政部门将建立健全违纪违法行为的处理机制，对定点医疗机构的违纪违法行为进行深入调查与处理，并依法追究其相应的法律责任。八、总结本制度