重症H7N9禽流感患者的诊治课件

重症H7N9禽流感患者

的诊治病史

主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天35岁，女性，家庭主妇2013年3月13日出现发热，T高达40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊3月18日胸片3月18日化验检查血常规：白细胞1.2*109/L，淋巴细胞4%肝功能：

ALT115IU/LAST102IU/LCK-MB：110

ng/ml

肌酸激酶：5400IU/L肾功能：正常乙肝病毒检测：小三阳既往史抑郁症病史两年，口服氯氮平肥胖(165cm90kg，体重指数：33)家禽等接触史：发病前4天曾到

菜场购买活鸡“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%，3月19日改为有创机械通气吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸机条件：FiO280%，PEEP12cmH2O，SpO288%-91%，Vt450ml，Pplat32cmH2O于3月20日转入我科3月18日-19日主要治疗入院查体镇静HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%

呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音

心脏、腹部查体(-)

动脉血气：PH7.421、PCO231.3、PO269

FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3

心梗定量：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；

生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/l3月20日化验检查病史特点中年女性高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白细胞减低，淋巴细胞减低轻度肝功能异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭)冬春交替时节入院诊断重症肺炎(病毒？)急性呼吸窘迫综合征病毒性心肌炎急性肝功能损伤抑郁症胸片进展迅速3月18日3月20日病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样血液检查

非典型病原体？血清抗体检测？

痰涂片和痰培养疾控中心检测：咽拭子H7N9(+)H7N9禽流感肺炎2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治13

核酸检测：呼吸道标本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)检测到H7N9禽流感病毒核酸

病毒分离：从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒病原学检测2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治14H7N9病原学特征正粘病毒科甲型流感病毒属依据外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治15

普遍对热敏感，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活

对低温抵抗力较强，在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月

病毒对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力

在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上H7N9病原学特征2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治16诊

断

根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，作出诊断

流行病学史不详时，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治17

发病前1周内与禽类及其分泌

物、排泄物等有接触史流行病学史卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治18临床特征

潜伏期一般为7天以内

早期为流感样症状：发热，咳嗽，少痰，

可伴头痛、肌肉酸痛和全身不适

重症患者迅速发展为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴咯血痰；可快速进展出现ARDS、感染性休克、纵隔气肿、意识障碍及急性肾损伤等2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治19胸部影像学特征

发生肺炎的患者肺内出现片状影像

重症患者病变进展迅速，呈双肺多发

磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量

胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广

泛。卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治20实验室检查血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多

有细胞及淋巴细胞减少，并有血小板降低

血生化检查：多有肌酸激酶、LDH、天门冬

氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶

升高，CRP升高，肌红蛋白可升高

病原学检测：

(1)核酸检测：呼吸道标本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)检测到H7N9禽流感病毒核酸(2)病毒分离：从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治21疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史

确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性

重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例诊断分层卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治22病情分析

重症H7N9病例：肺炎合并呼吸功能衰竭

或其他器官功能衰竭呼吸衰竭：

动脉血气：PH7.421、PCO231.3、PO269mmHg

FiO2100%、HCO3-20.5、Lac1.3

重症H7N9感染患者2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治23重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。重症H7N9感染患者的治疗原则卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治24治疗病因治疗抗病毒：早期(48h内)

奥司他韦：成人剂量75mg每日两次

重症者剂量可加倍

疗程5-7天

器官功能支持和对症治疗2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治25呼吸衰竭：重度ARDS柏林标准ARDS轻度中度重度起病时间一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症P/F：201-300并且PEEP≥5P/F：≤200并且PEEP≥5P/F：≤100并且PEEP≥10肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭**X线胸片双侧浸润影*双侧浸润影*至少累积3个象限的浸润影*器官功能支持2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治

机械通气：重症患者病情进展迅速，

可较快发展为ARDS无创正压通气：早期可尝试使用，但重症病例疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气有创正压通气：

采用ARDS保护性通气策略

呼吸功能支持卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治重症ARDS机械通气六步法小潮气量RM和/或高PEEP俯卧位通气或高频振荡通气Pplat<30cmH2O评价氧合，静态顺应性和死腔吸入NO治疗糖皮质激素无法改善ECMODiazJV,etal.CritCareMed,2010无法改善无法改善Pplat<30cmH2O入选者高压通气时间小于7天重度ARDS-肺保护性通气模式容量控制通气呼吸力学监测Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30

R13.3SpO22、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治29尝试--实施RMRM两次：压力30cmH20，维持30s-40s氧合未见改善血压下降2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治30评估与判断小潮气量肺保护性通气策略效果不明显平台压>30cmH2O

顽固性低氧血症

2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治31评估与判断平台压>30cmH2O顺应性20cmH2OP/F：69mmHg----顽固性低氧血症

2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMOECMO治疗卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治VV-ECMO支持O2

供给和

CO2

去除lung休息:呼吸机设置↓(FiO2,PIP)防止呼吸机所致的肺损伤促进和等待肺功能修复2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治342、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治35ECMO治疗下的肺保护呼吸功能支持3月20日V-VECMO治疗：流量5.5-6.5L/min呼吸机条件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR15次/分SpO2>94%2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治37VV-ECMO辅助下肺保护降低呼吸机支持条件—肺休息SIMV+PS模式：

Vt200FiO240f15PEEP10PS12呼吸支持治疗3月21日SpO2下降至85%感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高CO测定为14L/min?2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治39传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)高频振荡通气(HFOV)卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治CritCareMed,1997.25(6):906-908INJURYINJURYCMVHFOVPVHFOV减轻VILI合适的mPaw，通气位于P-V曲线的“安全窗”

小潮气量2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治HFOV临床应用顽固性低氧血症的严重ARDS患者可早期应用HFOV

Fio2>70%orPEEP>14cmH2O伴有严重的高碳酸血症的严重ARDS患者

pH<7.2伴有气压伤高风险的严重ARDS

Pplat>30cmH2OVT>6ml/kg以下情况禁用：气道阻塞血流动力学不稳定颅内出血严重气压伤CritCareMed2007;35:1649–16542、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治42呼吸支持治疗V-VECMO治疗：流量5.5-6.5L/minHFOV：FiO260%，MAP36cmH2O，f5Hz，肺泡内压12cmH2OSpO294%-98%MAP36cmH2O降至25cmH2O，FiO240%后改为常频通气3月23日胸部CTECMO+俯卧位通气2、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治SupinevsProne重力依赖区塌陷肺泡复张肺均一性改善局部应力与应变降低通气/血流比改善氧合改善减少VILICMAJ2008;178(9):1174-11762、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治ProneventilationreducesmortalityinpatientswithseverehypoxemiaIntensiveCareMed2010;36:585-5992、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治建议重症ARDS患者：机械通气24-48hP/F<100mmHg且无相关禁忌者，建议俯卧位通气CritCareMed2010;38:1644–16502、重症H7-N9禽-流-感患者的诊治俯卧位通气操作规范--物品及人员准备胸片检查明确气管插管位置心电导联电极置于上臂外侧固定所有导管、非必须血管导管及胃管可暂时封管吸痰充分镇静以降低患者不适(建议Ramsay5分)明确所有操作人员分工及