33肾病科消渴病肾病糖尿病肾病中医诊疗方案2018版

33肾病科消渴病肾病[糖尿病肾病]中医诊疗方案[2018版]33肾病科消渴病肾病[糖尿病肾病]中医诊疗方案[2018版]/33肾病科消渴病肾病[糖尿病肾病]中医诊疗方案[2018版]专业整理消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊断方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断中医诊断标准参照《中医科学（新世纪第二版）》（周仲瑛主编，中国中医药， 2007年）、《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版） 》（吕仁和、进喜主编，人民卫生，2009年）。临床上凡消渴病患者，出现泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异样增高），或出现水肿、眩晕（高血压）、肾功能伤害，或伴有视瞻昏渺（糖尿病视网膜病变），都应试虑到消渴病肾病（糖尿病肾病）。同时应注意清除淋证和肾风、肾水、支饮、心悸、眩晕等病证（泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病）惹起的尿蛋白增高、肾功能伤害的原由。西医诊断标准参照取华医学会分泌学分会颁发的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识（2016年版）》及改良全世界肾脏病预后组织 KDIGO公布的《CKD评估与管理临床实践指南（2012）》。临床诊断依照：（1）有明确糖尿病病史；（2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（AER）≥30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排泄受影响要素许多，需在3～6个月复查，3次结果中起码2次超出临界值，而且清除影响要素如24h强烈运动、感染、发热、充血性心力弱竭、显然高血糖、怀胎、显然高血压、尿路感染，可做出诊断；（3）糖尿病视网膜病变；（4）清除其余原由惹起的肾伤害；（5）eGFR（CKD-EPI公式）>30mL/min/1.73m2。※糖尿病肾病eGFR（CKD-EPI公式）<30mL/min/1.73m2请依照“慢肾衰”诊断方案。（二）证候诊断本虚证候：（1）肺性情虚：气短乏力，动则气促，自汗，易外感，纳差便溏。舌胖有齿痕苔薄白，脉弱。WORD完满格式专业整理（2）脾肾气虚：气短乏力，腰膝酸软，腹胀便溏，面色萎黄。舌淡胖齿痕苔薄白，脉沉细。（3）肝肾阴虚：形体消瘦，潮热汗出，或盗汗，五心烦热或手足心热，咽干口渴，目睛干涩，大便干结，腰膝酸软，眩晕耳鸣。舌瘦红少苔，或有裂纹，脉细数。（4）脾肾阳虚：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮肿，或小便清长，或夜尿频多。舌淡胖苔薄白或水滑，脉沉迟无力。标实证候（1）湿浊证：水肿，肢体困重，胸闷腹胀，便溏，呕恶纳呆，口腻味臊。舌淡胖苔白腻或浊腻，脉濡或缓。（2）湿热证：胸脘愁闷，头重且沉，口苦口粘，纳呆泛恶，渴饮不多，大便粘滞，小便黄赤，灼热涩痛。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。（3）血瘀证：痛有定处，夜间加重，肢体麻痹、刺痛，或偏瘫，肌肤甲错，口唇紫暗。舌质黯淡或有瘀斑，舌下脉络色紫怒，脉涩或结代。（4）气滞证：焦躁易怒，胸胁脘腹胀闷痛苦、时轻时重、部位挪动、病情随情绪颠簸而增减，口苦咽干，嗳气，善惋惜，腹中痞块、聚散无常、得矢气则减，舌淡暗苔薄白，脉弦细。二、治疗方法（一）辨证论治本虚证候（1）肺性情虚证治法：健脾益肺①介绍方药：玉屏风散、参苓白术散加减。可采纳黄芪、白术、人参、山药、防风、白扁豆等。或拥有同类功能的中成药（含中药注射液） 。②艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30mm处熏灸，一般每个穴位10min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肺俞、脾俞、足三里、关元、气海等穴位。③饮食疗法：可采纳益气补虚、药食同源中药食疗调治，如黄芪、山药、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油腻之品。（2）脾肾气虚证治法：健脾益肾①介绍方药：补中益气汤合金匮肾气丸加减。可采纳黄芪、党参、白术、当归、熟地、黄精、山药、茯苓等。或拥有同类功能的中成药（含中药注射液）。②艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30mm处熏灸，一般每个穴位WORD完满格式专业整理10min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肺俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。③饮食疗法：可采纳健脾益肾、药食同源中药食疗调治如生黄芪、山药、黄精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油腻之品。（3）肝肾阴虚证治法：滋补肝肾①介绍方药：一向煎合六味地黄丸加减。可采纳生地、沙参、当归、枸杞、麦冬、山萸肉、山药、女贞子、旱莲草、丹皮、泽泻等。或拥有同类功能的中成药。②艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30mm处熏灸，一般每个穴位10分钟左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肝俞、肾俞、三阴交、阴陵泉等穴位。③饮食疗法：可采纳滋阴培元中药食疗调治，如沙参、枸杞、玉竹、黑木耳、银耳、百合等。忌辛辣、生冷、油腻之品。（4）脾肾阳虚证治法：温补脾肾①介绍方药：理中汤合右归丸加减。可采纳党参、干姜、白术、肉桂、附子、熟地、山药、山萸肉、杜仲、菟丝子、鹿角胶、丹皮、泽泻等。或拥有同类功能的中成药。②中药泡洗：采纳温补肾阳的中药随证加减，煎煮后，将膝关节以下皮肤所有淹没于药液中，水温在37～40℃，每天或隔日1次，每次10～30分钟，水温不宜过高，免得烫伤皮肤，糖尿病足等皮肤破溃者不宜使用。③艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约10～30mm处熏灸，一般每个穴位10min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：脾俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。④饮食疗法：可采纳温补脾肾、药食同源中药食疗调治，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油腻之品。标实证候（1）湿浊证治法：利水化浊介绍方药：五苓散、五皮饮加减。可采纳猪苓、茯苓、皮、大腹皮、桑白皮等；呕恶纳呆，口腻味显然者，可加用苏叶、竹茹、皮、半夏等。或拥有同类功能的中成药（含中药注射液）。WORD完满格式专业整理针灸疗法：选穴：天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。毫针刺，平补平泻，一周三次，10次一疗程。③饮食疗法：可采纳淡渗利湿、药食同源中药食疗调治，如薏苡仁、玉米须、扁豆、水芹、冬瓜、鲫鱼等。忌辛辣、生冷、油腻之品。（2）湿热证治法：清热化湿①介绍方药：四妙丸、葛根芩连汤、平胃散加减。可采纳苍术、薏苡仁、半夏、地肤子、石韦、萆薢等。或拥有同类功能的中成药（含中药注射液）。② 针灸疗法：选穴：曲池、合谷、天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。毫针刺，平补平泻，一周 3次，10次一疗程。③饮食疗法：可采纳清热利湿、药食同源中药食疗调治，如薏苡仁、赤小豆、丝瓜、绿豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油腻之品。（3）血瘀证治法：活血化瘀①介绍方药：血府逐瘀汤加减。可采纳当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、川芎、川牛膝等。或拥有同类功能的中成药（含中药注射液） 。③灸疗法：选穴：三阴交、阳陵泉、脾俞、太溪。毫针刺，平补平泻，一周3次，10次一疗程。③中药泡洗：采纳活血化瘀的中药随证加减，煎煮后，将膝关节以下皮肤所有淹没于药液中，水温在37～40℃，每天或隔日1次，每次10～30分钟，水温不宜过高，免得烫伤皮肤，糖尿病足等皮肤破溃者不宜使用。④饮食疗法：可采纳活血化瘀、药食同源中药食疗调治，如黑木耳、洋葱、生姜、山楂等。忌生冷、油腻之品。（4）气滞证治法：行气解郁①介绍方药：四逆散加减。可采纳柴、当归、炒枳壳、白芍、茯苓、白术等。或拥有同类功能的中成药（含中药注射液） 。②针灸疗法：选穴：三阴交、 阳陵泉、肝腧、太溪 。毫针刺，平补平泻，一周3次，10次一疗程。③药茶疗法：可采纳行气解郁中药代茶饮，如玫瑰花、合欢花、玳玳花、皮等。忌生冷、油腻之品。（二）其余中医特点疗法①中药灌肠：大便不畅、湿浊偏盛者可配合中药保存灌肠：促使血液及肠管四周组织向肠腔分泌代谢产物，减少氮质潴留。介绍灌肠方：熟大黄、丹参、WORD完满格式专业整理地榆炭、煅龙骨等。将药液袋放入 42℃温水中浸泡5分钟，病人左边卧位，屈膝成80度角，润滑肛管后用灌肠器连结肛管，排气，夹管，嘱患者做排便动作，将肛管插入10～15cm。松开止水夹，慢慢灌入药液，灌入完成，夹管，再次抽吸药液，这样频频，灌入所有药液此后再注入温开水5～10ml。抬高肛管尾端，使管药液所有灌入后夹管，用卫生纸包住肛管轻轻拔出，放入弯盘中，擦净肛门。②中药穴位贴敷：将中药研为细末，与醋、黄酒等液体调制成糊状，敷贴于穴位，以治疗疾病，此法可使药性经过皮毛腠理，循经络传至脏腑，以调理脏腑气血。介绍贴敷方：生黄芪、丹参、酒大黄、苏叶、川芎、积雪草、淫羊藿、白芷，伴呕吐者加丁香、吴茱萸、厚朴、木箱，伴便秘者加厚朴、莱菔子、苏子、生白术、木香、炒枳壳、决明子、晚蚕砂。穴位可选肾俞、天枢、足三里等。别的，也可辨证采纳经络导频治疗仪、中药熏蒸、红光照耀、针灸等中医外治疗法。（三）西医治疗可参照取华医学会分泌学分会颁发的《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共鸣（2016年版）》及改良全世界肾脏病预后组织KDIGO《CKD评估与管理临床实践指南（2012）》。主要包含：ACEI或ARB类降压药应用以及其余归并症、并发症的系统防治。（四）护理调摄重点重视饮食合理,心理教育、适合运动。饮食调治：以低盐低脂优良低蛋白饮食为原则，保证优良蛋白如牛奶、鸡蛋摄取。适合碳水化合物摄取，以保证热量供应。水肿、高血压患者，应重申低盐饮食。心理教育：针对性展开消渴病肾病科学知识宣教，指导患者提早采纳中医药举措踊跃治疗，以防治病情进展。运动调摄：鼓舞患者适合歇息和活动，防止重体力劳动和过分劳苦、熬夜，宜漫步、八段锦、太极拳等运动。三、疗效评论因为糖尿病肾病病情发展迟缓，治疗周期长，住院时期难以看到显然变化。住院目的是拟订个体化治疗方案，疗效判断应在长久随诊的过程中，联合症状、尿蛋白、肾功能等综合评定。（一）评论标准中医证候疗效评论标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》制定。显效：临床症状、体征显然改良，证候积分减少≥ 70%。WORD完满格式专业整理有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥ 30%。无效：临床症状、体征无显然改良，甚或加重，证候积分减少＜ 30%。症状无（0分）轻（2）分中（4分）重（6分）水肿无晨起眼睑浮肿眼睑及双下肢浮肿，水肿显然，按之深陷按之凹陷不起气短偶感气短乏力，可坚活动后即感气短乏歇息后仍感气短乏无力，牵强支持平时活力，不可以坚持平时活乏力持体力劳动动动畏寒无浑身略感畏寒浑身显然畏寒浑身特别畏寒肢冷肢体偏凉肢体冷凉肢冷如冰腰膝无偶有腰膝酸软常常腰膝酸软，时而腰部酸痛连续不解，酸软作痛常常作痛咽干无偶有咽干口渴喜饮咽干口渴多饮口渴五心烦热偶有五心烦热或手时有五心烦热或手五心烦热或手足心或手足心无足心热足心热发烫，欲持冷物热大便无大便干燥，排出硬而大便硬结，2～3天1大便硬结，3天以上干结费劲行一行小便无尿黄赤尿黄赤，量少尿黄赤，量少，涩痛黄赤呕恶无饮食稍减，偶有恶心饮食显然减少，时有近于不可以进食，不时纳呆恶心，偶有呕吐恶心，时有呕吐大便无大便略粘腻大便粘腻大便粘腻，排便困难粘腻口苦无晨起口苦，或口中微口苦不知食味口苦而涩苦肢体无仅有困重感，还没有碍肢体深重，活动费劲肢体深重如裹，活动困重及活动困难影响平时生活肢体无肢体某一部位偶有时有四肢麻痹常常肢体麻痹，且检麻痹麻痹查有异样感觉定位刺偶有某部位限制性痛，夜间无时有不一样部位刺痛多部位连续刺痛刺痛加重焦躁无偶有时有发生，性情烦躁常常发生，情绪焦躁易怒情绪抑无显然诱因，有时发无显然诱因，常常发无显然诱因，特别容郁，喜叹无生生易发生，难以自控息中医证候积分=(治疗前总积分-治疗后总积分)／治疗前总积分×100％西医疗效评论标准参照2007年中华中医药学会肾病分会公布的《糖尿病肾病诊断、辨证分型WORD完满格式专业整理及疗效评定标准》及改良全世界肾脏病预后组织KDIGO《CKD评估与管理临床实践指南（2012）》，参照血糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24小时尿蛋白定量，血肌酐及eGFR结果评定：显效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降