医学教程 导管相关性血行感染

导管相关性血行感染themegalleryContentsCRBSI小结CRBSI防控策略CRBSI微生物及诊断标准CRBSI发病机制及危险因素CRBSI相关概念及流行病学themegalleryCRBSI相关概念及流行病学themegallery导管相关性血流感染概念导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。中心静脉导管在临床上应用广泛，已成为重症监护病房（ICU）不可或缺的医疗装置，而伴随的导管相关性血流感染也已成为一个不可忽视的并发症，是ICU院内血流感染的首要原因。FrascaD,Dahyot-FizelierC,MimozO.CritCare2021;14:212themegallery导管相关性血流感染相关概念导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长[>15菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU)]。出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。血管内导管感染的预防和治疗指南（2007）themegalleryCRBSI流行病学美国每年有超过500万例中心静脉导管使用，每1000个中心静脉导管日中约有2.7例CRBSI发生。国际医院感染控制联盟（INICC）2021年的数据统计显示，发展中国家ICU的CRBSI发病率是美国ICU的3倍多，而两者中心静脉导管使用数量却相当。近几年国内报道，我国CRBSI的发病率5.1~10.2‰，但这个数据仅限于个别地区的小样本研究，我国一直缺乏CRBSI发病率的大型研究数据。EdqeworthJ,TheJournalofhospitalinfection.2021,73(4):323-330RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2021;38:95-104e102管军,张群,林兆奋.中华医院感染学杂志2021,20(12):1692-1694耿贺梅,冯敏,刘向欣,等.中华医院感染学杂志2021,20(14):2030-2032themegallery上海地区CRBSI监测情况2021~2021年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析示：CRBSI发病率为1.1%~3.1%,尤以综合ICU为甚。周晴，胡必杰，高晓东，等.中华医院感染学杂志2021,21（12）：2408-2410themegallery上海地区对CRSBI认知调查上海市ICU医护人员对CRBSI现状及控制目标的认识还有待提高，预防控制措施的推动重点在于2氯己定进行皮肤消毒、尽量使用锁骨下静脉留置，以及集柬化策略。张静，高晓东，胡必杰，等.中华医院院感染学杂志，2021,21（12）：2411-2413themegalleryCRBSI影响美国ICU研究显示，每发生1例CRBSI平均增加ICU留住时间2.4d，总住院时间7.45d。WarrenDK,QuadirWW,HollenbeakCSetall.CritCareMed.2006Aug;34(8):2084-9.

themegalleryCRBSI影响每发生1例CRBSI增加住院费用11971美元WarrenDK,QuadirWW,HollenbeakCSetall.CritCareMed.2006Aug;34(8):2084-9.

themegalleryCRBSI影响

CRBSI可能导致患者住院时间显著延长及病死率增加等严重后果RosenthalVD,MakiDG,JamulitratS,etal.AmJInfectControl2021;38:95-104e102themegalleryCRBSI发病机制及危险因素themegalleryCRBSI发病机制腔外途径污染：大多数CVC的感染是皮肤定植菌迁移所致；细菌来自皮肤穿刺处周围，因穿刺道毛细血管作用使细菌具有向体内渗入趋势,静电作用将细菌吸附在导管外壁；据报道，插管后7-9天内就可以有细菌移位生长。Raad,II,HannaHA.ArchInternMed2002;162:871-878themegallery腔内途径污染：血栓形成：导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染。接头及液体污染：在临床护理工作中，任何利用静脉导管进行诊断、治疗的无菌技术失误，均可使病原菌通过污染的接头或液体进入腔内定植。革兰阴性杆菌、假单胞菌属细菌的感染常与输注溶液的污染相关。内源性污染：细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染，常见于ICU长期全胃肠外营养支持的患者。叶文,张建平,黄国良,等.中国急救复苏与灾害医学杂志2021.3(8):505-507．themegalleryCRBSI危险因素因素风险导管插入原因急救(emergency)>自选(elective)导管插入操作者的技术普通操作者>经过专门培训的(general)>(specialized)插入部位腹股>胸部(femoral)(subclavian)皮肤消毒剂70%乙醇，10%碘伏>2%洗必泰导管根数多根>单根导管使用时间时间越长风险越大隔离方式(barrierprecautions)Submaximal>maximal themegalleryCRBSI决定性因素

导管的材料：聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管更易于病原体的黏附。一些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附，如凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆菌、绿脓肝菌；使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发的感染。因此，一些国家出售的大部分导管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。themegalleryCRBSI决定性因素感染病原菌的特性与毒力：

病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附在导管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶阴性葡萄球菌的某些菌株可以产生一种细胞外的多聚糖黏液，这种黏液可以通过帮助细菌抵抗宿主的防御机制和降低对抗生素的敏感性来增强细菌的致病性。themegalleryCRSBI微生物及诊断标准themegallery2002年报道显示，CRBSI最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为肠道革兰阴性菌，再次是肺炎克雷伯和洋葱伯克霍尔德菌。致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属12021年报道显示，CRBSI最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌，再次是念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。SafdarN,MakiDG.CritCareMed2002;30:2632-2635.MermelLA,AllonM,BouzaE,etal.ClinInfectDis2021;49:1-45themegalleryCRBSI常见病原体（国外）耐药菌在CRBSI的致病菌中占有较大比例，金黄色葡萄球菌感染引起的CRBSI中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占50%以上。而近年来，得力于CRBSI的积极预防，已使MRSA感染导致的CRBSI发生率呈下降趋势，但产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌感染引起的CRBSI感染率却在增加，同时，耐氟康唑的念珠菌引起的CRBSI感染率也有增加趋势。O'GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2021;39:S1-34BurtonDC,EdwardsJR,HoranTC,etal.JAMA2021;301:727-736EdqeworthJ,TheJournalofhospitalinfection.2021,73(4):323-330themegalleryCRBSI常见病原体（国内）我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。2021年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。2021年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。——北京市医院感染管理质量控制和改进中心themegallery确诊（导管能被证明为感染来源）至少包括以下各项中的一项：有1次半定量(每导管节段≥15CFU)或定量(每导管节段≥100CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数≥5：1；阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h);导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。血管内导管感染的预防和治疗指南（2007）themegallery临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准）需要包括以下一或者两条：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转；细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源（所谓的“原发性菌血症”）导管相关血行感染。血管内导管感染的预防和治疗指南（2007）themegallery拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）需满足以下之一：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源。血管内导管感染的预防和治疗指南（2007）themegalleryCRBSI防控策略CRBSI真的无法避免吗？themegallery（一）留置导管：材质选择导管材料按血栓形成难易程度从易到难依次排列为：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶，同时，聚氨基甲酸乙酯表面光滑最不易引起微生物黏附，是作为导管材料的良好选择。themegallery（一）留置导管：单腔VS多腔ZürcherM,TramèrMR,WalderB.AnesthAnalg2004;99:177–82系统评价显示，多腔导管较多腔导管可明显降低CRSBI发生。themegallery（一）留置导管：位置选择结果显示锁骨下静脉置管的SRBSI发生率（0.97%）明显低于股静脉置管（8.34%）和颈静脉置管（2.99%）。LorenteL,HenryC,MartinMM,etal.CritCare2005;9:R631-635themegallery颈内VS股静脉RCT：肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险。ParientiJJ,ThirionM,MegarbaneB,etal.JAMA2021;299:2413-2422themegallery留置导管小结（指南）1.优先选择聚氨基甲酸乙酯材料导管。2.尽量使用单腔导管。3.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）4.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）5.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（ⅠB）2021年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2021;39:S1-34）themegallery系统评价显示，多腔导管较多腔导管可明显降低CRSBI发生。鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。themegalleryAnnSurg2021;251:620-6232006Aug;34(8):2084-9.上海地区对CRSBI认知调查1%,尤以综合ICU为甚。营养不良、免疫力低下、对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。Meta分析显示，浸透氯已定的海绵敷料可以降低菌血症发生。themegalleryLeeDH,JungKY,ChoiYH.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.OnderAM,ChandarJ,BillingsAA,etal.病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.themegallerythemegallery（二）穿刺过程：手卫生和无菌操作对ICU人员定期针对手卫生进行强化教育后培训后，手卫生依从性从35.1%明显升高至60.7%，可显著降低CRBSI的发生率。RosenthalVD.AmJInfectControl2021;36:S171e177-112themegallery（二）穿刺过程：最大无菌屏障研究显示，最大无菌屏障明显降低CRSBI发生的风险。亦有报道表明外科普通病房使用最大消毒屏障和标准消毒屏障CRSBI的发生率无明显差异。但最大消毒屏障仍然是被接受，认为有效。LeeDH,JungKY,ChoiYH.InfectControlHospEpidemiol2021;29:947-950IshikawaY,KiyamaT,HagaY,etal.AnnSurg2021;251:620-623MorikaneK.AnnSurg2021;253:1234-1235;authorreply1235themegalleryRCT显示，通过执行严格手卫生及最大无菌屏障，CA-BSI发生率由每1000个中心静脉导管日中约14例逐渐将至1.4例。ApisarnthanarakA,ThongphubethK,YuekyenC,etal.AmJInfectControl2021;38:449-455themegallery手卫生和无菌操作（指南）1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（ⅠB）2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（ⅠB）3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（ⅠC）4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（ⅠA）5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（Ⅱ）6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（ⅠC）2021年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2021;39:S1-34）themegallery最大无菌屏障（指南）1.在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（ⅠB）2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（ⅠB）2021年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2021;39:S1-34）themegallery多数研究认为，氯已定能较好的预防CRSBI发生。有研究指出，使用0.5%和2%氯已定消毒皮肤，结果显示两者的感染率差异并无统计学意义，使用浓度尚存争议。MilstoneAM,PassarettiCL,PerlTM.ClinInfectDis.2021Jan15;46(2):274-81.themegallery插管部位皮肤准备（指南）1.在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（ⅠB）2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（ⅠA）3.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）4.关于氯己定在<2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。（未明确）5.根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（ⅠB）2021年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2021;39:S1-34）themegallery（三）导管维护：敷料Meta分析显示，浸透氯已定的海绵敷料可以降低导管细菌定值。Meta分析显示，浸透氯已定的海绵敷料可以降低菌血症发生。HoKM,LittonE.JAntimicrobChemother2006;58:281-287themegallery据报道，插管后7-9天内就可以有细菌移位生长。3(8):505-507．CritCare2005;9:R631-635进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。亦有报道表明外科普通病房使用最大消毒屏障和标准消毒屏障CRSBI的发生率无明显差异。可伴或不伴有血行感染。在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.themegallery2021年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。AmJInfectControl2021;36:S171e177-112对于>2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。themegallery（三）导管维护：敷料在重症成人患者使用浸透CHG的海绵敷料减少敷料更换次数预防CRI。TimsitJF,SchwebelC,BouadmaL,etal.JAMA2021;301:1231-1241themegallery敷料应用（指南）1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。（Ⅱ）3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（ⅠA）4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（ⅠB）6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（ⅠB）7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（ⅠB）8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）themegallery9.对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。（未明确）10.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（ⅠB）11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（ⅠB）12.对于>2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（ⅠB）13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）14.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（ⅠB）15.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（Ⅱ）2021年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2021;39:S1-34）themegallery（四）抗生素：抗菌药或消毒剂涂层Meta分析显示，抗菌涂层导管可预防SBI发生。CaseyAL,MermelLA,NightingaleP,etal.LancetInfectDis2021;8:763-776themegallery（四）抗生素：封管Meta分析显示，抗生素封管可减少CRSBI的发病率。

SnaterseM,RügerW,ScholteOpReimerWJ.JHospInfect.2021May;75(1):1-11.Epub2021Mar15.themegallery早期使用抗生素封管在清除导管相关性菌血症，改善症状，避免更换导管方面具有优势，但不能降低6周内再次发生导管相关性菌血症的概率及生存率OnderAM,ChandarJ,BillingsAA,etal.ClinJAmSocNephrol2021;3:1048-1056themegallery新近研究表明，短期中心静脉置管使用银离子和氯已定封管并不能降低导管定植率和感染率

。ArvanitiK,LathyrisD,Clouva-MolyvdasP,CritCareMed.2021Feb;40(2):420-9.themegallery抗生素使用（指南）对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（ⅠA）对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ）目前各种封管技术并没有确切证据证明可降低CRSBI的发病率。因此在使用中需权衡利弊合理使用。themegallery不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。（ⅠB）在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（ⅠB）2021年美国导管相关血流感染预防与控制技术指南（O‘GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2021;39:S1-34）themegallery（五）评估：导管留置情况1每天对置管