急诊医疗记录管理制度

急诊医疗记录管理制度1.前言急诊医疗记录是医院日常运作中不行或缺的紧要构成部分，对于患者的诊疗、病史追溯以及医疗质量的评估具有紧要意义。为了提高医疗记录的管理水平，确保记录的真实、完整和可追溯性，订立本《急诊医疗记录管理制度》。2.急诊医疗记录管理的目的和原则2.1目的确保急诊医疗记录的真实、完整和准确性；提高医疗记录的管理和使用效率；保护患者隐私和医院信息安全；2.2原则法律依据：本管理制度遵从国家相关法律法规的要求；隐私保护：对患者隐私信息进行保护；审核追溯：医疗记录应具备可查阅、可审计和可追溯的特性；教育培训：医务人员应接受相关的医疗记录管理培训；3.急诊医疗记录管理的责任和权限3.1医务人员责任维护医疗记录的真实性和完整性；确保医疗记录按规定时间点完成；正确填写患者基本信息、主诉、病史、诊断等项目；供应必需的辅佑襄助料子，如影像学或试验室报告等；搭配质量部门对医疗记录进行审核；保护患者隐私，不得泄露、窜改或私自销毁医疗记录；3.2护士责任帮助医生完成医疗记录的书写；核对患者基本信息和主诉是否准确；供应必需的护理记录；搭配医生审核、签名和归档医疗记录；3.3质控部门责任定期对急诊医疗记录进行质量检查和审核；监督医务人员是否按规定填写医疗记录；对不合格的医疗记录提出改进看法和整改要求；供应医疗记录管理培训和引导；3.4管理者权限订立和修订医疗记录管理制度；组织和开展医疗记录管理培训；审核和批准医疗记录管理相关文件和表格；监督医务人员的医疗记录管理工作；对医务人员的违规行为进行惩罚；4.急诊医疗记录的书写和归档4.1书写要求使用规定的医疗记录表格或电子病历系统进行；包含患者的基本信息、主诉、个人病史、既往病史等；描述患者到达急诊的过程和关键诊断；必需时附带影像学或试验室检查结果；医务人员需使用规范化的术语和缩写；4.2归档要求将医疗记录归档至电子病历系统或病历库；定时间次序进行归档，确保查找方便快捷；对电子病历系统进行定期备份和数据恢复；对纸质医疗记录进行保密、防护和防火措施；对记录进行归档后，不得进行任何窜改或删除；5.医疗记录的审核和质量掌控5.1审核程序对每份医疗记录进行审核，包含书写者和他人的审核；审核内容包含患者基本信息、病情描述、主诉、诊断等；对不合格的医疗记录提出整改看法和审核结果；审核记录需有明确的签名和日期标注；5.2质量掌控质控部门对医疗记录进行定期抽样检查；对不合格的医疗记录进行评估和分析；供应质量改进建议和培训；对不合格记录进行整改和追责；6.急诊医疗记录的存储和保护6.1存储要求急诊医疗记录应存储在电子病历系统或病历库中；电子病历系统应具备数据备份和恢复功能；对纸质医疗记录进行密封、标注和存放；对医疗记录的存储位置进行标识和维护；6.2保护要求坚决遵从相关的信息保护法律法规；对医疗记录进行紧密保护，确保患者隐私；严禁泄露、窜改和销毁医疗记录；对医疗记录的安全性进行定期评估和改进；7.法律责任和纪律处分7.1法律责任对有意窜改、删除或销毁医疗记录的人员，将依法追究刑事责任；违反隐私保护规定，造成不良影响的，将依法承当相应责任；7.2纪律处分对医务人员违反相关规定的行为，将依纪依