病历与电子病历管理制度

病历与电子病历管理制度第一章总则第一条目的与依据本规章制度的目的是规范和管理医院的病历和电子病历，确保医患双方的合法权益，提升医疗服务质量。本规章制度参考相关法律法规以及相关医疗卫生管理政策文件。第二条适用范围本规章制度适用于医院的全部医疗单位、医务人员和相关工作人员，包含病历纸质版和电子病历。第三条定义病历：包含病患日常就诊和住院过程中记录的全部医疗信息，以纸质文档或电子数据的形式保管。电子病历：使用电子化方式记录和保管的病历信息，包含文字、图像、影像、音频等。主治医师：指负责病患就诊的医师。护理人员：指供应病患护理服务的相关人员。第二章病历管理第四条病历书写病历应当准确、完整、清楚，采用规范的医学术语，不得使用含糊不清或者个人主观推断的表述。病历中应当认真记录病患的基本信息、诊疗过程、医嘱、检查结果等内容，确保病患个体化的医疗护理服务。第五条病历填写责任医务人员应依照职责范围和权限填写病历，主治医师为病患的重要责任人。医务人员填写的病历应当真实、准确及时，不得涂改或窜改病历内容，如有错误应及时更正，并在错误处注明修改时间和更正原因。第六条病历保密医务人员在病患就诊过程中应当保守病患的隐私信息，不得以任何形式泄露病患的个人信息。医务人员在离开工作岗位时，应当将病历等相关资料妥当保管，不得外带。第七条病历归档病历应当依照病患住院时间的先后次序进行归档，确保病历信息的时效性和完整性。已出院或转院的病患病历应当及时归档，并按规定的时间进行封存，保证病历的安全性和可追溯性。第八条病历借阅和查询医务人员可以通过正规程序进行病历借阅和查询，必需符合相关法律法规的要求。病患和其合法监护人可以在医务人员的帮助下查询和了解病历内容，医务人员应供应必需的解释和引导。第九条病历安全医院应当建立病历安全管理制度，配备相应的安全设施和技术手段，确保病历的安全保管和传输。电子病历的信息安全应当采取技术加密和访问掌控措施，防止非法访问和窜改。第三章电子病历管理第十条电子病历手记医院应当建立相应的电子病历手记系统，确保患者信息的纳入和记录。电子病历的手记应当由医务人员负责，确保信息的准确性和完整性。第十一条电子病历存储医院应当供应安全可靠的电子病历存储设备和系统，确保电子病历的可靠保管和备份。电子病历的存储和备份周期应当符合相关法律法规的规定，确保数据的安全性和可追溯性。第十二条电子病历安全掌控医院应当建立健全的电子病历安全掌控措施，防止非法访问、窜改和传播。电子病历的访问和修改权限应当依照医务人员的岗位和职责进行合理划分和掌控。第十三条电子病历共享医院应当加强与其他医疗机构的电子病历共享，遵守相关法律法规和医疗信息互通的规定。电子病历的共享应当保护病患的隐私权，并经过病患的明确同意。第十四条电子病历质量管理医院应当建立电子病历质量管理制度，定期对电子病历进行审核和检查，确保信息的准确性和完整性。对于电子病历中的错误或者疏漏，医务人员应及时更正和增补，并在错误处注明修改时间和更正原因。第四章违规处理和监督检查第十五条违规处理对于病历填写不规范、涂改或窜改病历、泄露病患隐私信息等违规行为，医院将依照相关规定进行处理，包含警告、记过、记大过等惩罚。对于严重违规行为，医院有权采取矫正措施，包含停职、调离岗位、撤销资格或报警处理。第十六条监督检查医院应当建立监督检查制度，定期检查和评估医务人员的病历填写情况和电子病历管理情况。监督检查的结果将作为考核医务人员绩效的紧要依据，对不合格人员，将采取相应的培训或惩戒措施。第十七条投诉处理病患和其合法监护人可以通过书面