2021年难治性便秘的治疗方式及其疗效(全文)

2021年难治性便秘的治疗方式及其疗效（全文）

难治性便秘，亟待解决的难题慢性便秘（CC）在我国普通人群中的患病率为4.0%一10.0%，老年人群的患病率高达11.5%。其病因复杂，成人患者多数为功能性疾病所致。

通过饮食调整、补充膳食纤维、口服缓泻剂，多数患者的症状能得到缓解，但仍有部分患者对常规药物治疗无效，便秘症状持续存在，且严重影响其日常生活，属于难治性便秘。

目前对难治性便秘尚缺乏统一的判断标准。

Bassotti和Blandizzi曾提出，难治性便秘患者应符合功能性便秘的诊断标准，缺乏提示器质性疾病的警报征象（即能排除器质性疾病），且采用高纤维素膳食和缓泻剂（如聚乙二醇或其他渗透性泻剂）治疗无效。

但学术界对判断缓泻剂治疗无效的疗程尚无统一的界定标准。

迄今为止，与难治性便秘相关的流行病学和病理生理、诊治规范的研究资料尚少，难治性便秘的处理成为消化内科临床面临的难题之一。

最新进展：难治性便秘治疗方式及评价近期，在国际期刊Gastroenterology上，来自梅奥诊所的两位医生（AdilE.Bharucha与BrianE.Lacy）在一文中介绍了难治性便秘的最新进展。

该文提到，临床上对难治性便秘疗程的定义为：患者对每种药物都进行了为期4周的治疗，或接受了3周的盆底行为疗法（pelvicfloorbehavioraltherapy）。

在此基础上，两位医生回顾了难治性便秘的各治疗方式，并对治疗方式做出了评价。

结肠切除术

一项针对因CC而行结肠切除术的研究的系统评价发现，大多数便秘手术为全结肠切除回直肠吻合术。

尽管这些研究得出的结论（即全结肠切除回直肠吻合术的疗效）不完全一致，但总体来讲，大约86%的患者能在术后1年或更久受益。

根据克利夫兰便秘评分系统，研究人员发现，经过全结肠切除回直肠吻合术，便秘患者的评分能从术前的平均20分及以上（意味着严重便秘）降低至术后的正常范围（2-3分）。

但是，仍有18.2%的患者在结肠切除术后处于持续的便秘状态；其它一部分患者有腹泻和大便失禁（可见于5%-15%的患者），腹痛（30%-50%的患者），或腹胀（10%-40%的患者）。

因此，若腹痛和/或腹胀为难治性便秘的主要症状，应慎重考虑是否行结肠切除术。

如果要进行结肠切除术，应先进行暂时性回肠造口术，以明确便秘是由小肠所致还是结肠所致。

若患者的便秘是源于全肠道的动力障碍，则结肠切除术的疗效较差；若便秘源于某个特定结肠段的动力障碍，则结肠切除术的疗效优。

结肠切除术的效果对部分排便障碍型便秘（DD，dyssynergicdefecation）患者较差（而非对所有DD患者）。

DD患者在结肠切除术前应进行生物反馈治疗。

在局部测量的结肠转运时间的指导下，有研究人员提出用节段性的结肠切除术（比如左半结肠切除术）替代全结肠切除术，但效果不比全结肠切除回直肠吻合术更优。

据统计，在接受全结肠切除回直肠吻合术的患者中，大约20%至30%的患者会发生围手术期并发症，主要是肠梗阻，包括早期或晚期小肠梗阻。

一些研究发现，与开腹手术相比，腹腔镜手术导致并发症的风险更低。

结肠切除术以外的治疗方式

对于对生物反馈疗法无效的DD患者，药物选择非常有限。

尽管灌肠剂或栓剂被DD患者广泛使用，但尚无对照研究证实灌肠剂或栓剂在DD患者中的有效性和安全性。

肾上腺素a1受体拮抗剂阿夫唑嗪（一种可能使肛门内括约肌松弛的药物），能降低健康人群和DD患者的肛门压力，但不能改善DD的症状。

骶神经刺激术能增加STC患者的结肠正向传输频率。

但一些研究（包括一项双盲试验）认为骶神经刺激术对难治性便秘的效果欠佳。

劣质研究发现直肠悬吊手术（一种直肠切除术）或能改善难治性便秘患者的症状，同时治愈难治性便秘、直肠套叠患者的孤立性直肠溃疡综合征（SRUS）。

乙状结肠扭转患者，慢性假性肠梗阻患者或CC患者，可使用经皮内镜辅助下盲肠造口结肠顺行灌洗技术。

该操作是在局部麻醉和清醒镇静状态下进行的，是一种创伤较小的手术替代方案。

12份研究报告显示，在127名难治性便秘患者中，经皮内镜辅助下盲肠造口结肠顺行灌洗技术在122名患者中有效。

但其中56%的受试者发生了与操作相关的并发症（其中慢性疼痛占15%，造口处肉芽组织的产生占12