POEMS 综合征诊疗指南【2019版】

91.POEMS综合征概述POEMS综合征是一种罕见的单克隆浆细胞疾病。名称中的五个英文字母分5常；M：单克隆免疫球蛋白；S：皮肤改变。病因和流行病学POEMS综合征的病因及发病机制尚不清楚，但是成骨细胞、巨噬细胞、巨核细胞、骨髓单克隆及多克隆浆细胞分泌的高水平血清血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）POEMS综合征中多种症状的关键细胞因子。POEMS0.3/100000，男性发病率稍50～70岁。日本、中国、印度及美国等地区均有较大宗的临床病例报道。临床表现POEMS综合征常见的临床表现包括：多发神经病 往往表现为对称性的四肢感觉和（或）运动性周围神经病逐步由远端向近端进展。器官肿大 包括肝大脾大或淋巴结肿大淋巴结活检常提示为Castleman病。内分泌异常 常见的包括性功能减（如男性阳痿乳房发育甲状腺能减退、糖代谢异常（如糖尿病、肾上腺功能不全。皮肤改变 可表现为皮肤颜色加深皮肤肾小球样血管瘤白甲多血质多毛症和手足发绀等。循环外水负荷增加 包括肢体水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、视乳水肿等。硬化性骨病 是POEMS综合征的重要临床表现。可表现为骨痛，亦可无临床症状骨骼CT检查可以显著提高硬化性骨病的检出率影像学上可以表为单纯骨骼硬化、或硬化和溶骨混合病灶、或者单纯溶骨性改变。红细胞增多和（或）血小板增多肺动脉高压 33％～48％的患者可出现肺动脉高压表现为活动耐量减低低氧血症等，肺动脉高压的发生与水肿、胸腔积液、腹水密切相关。脑梗死 5％～10％的POEMS综合征患者可出现脑梗死可能与疾病的凝状态相关。辅助检查/有无单克隆免疫球蛋白以及相应的类型。骨髓穿刺/活检评估有无克隆性浆细胞浸润。VEGF检测 VEGF增高是POEMS综合征的重要诊断和疗效评价标记物。依据实验室情况，可以选择血清或者血浆进行VEGF测定。北京协和医院的结果显示，当血清VEGF水平＞1200pg/ml时，其诊断POEMS综合征的特异性和敏感性分别为90.2％和83.7％。另外，有研究显示，血清VEGF的缓解水平与患者的无进展生存相关。组织器官评估 ①神经系统需完善肌电图和神经传导速度必要时行神经活检；②脏器肿大及血管外水负荷增加：主要通过胸腹盆CT评估肝脾肿大、淋巴结肿大胸腔积液腹水内分泌腺包括睾酮雌二醇促黄体生成素卵泡刺激素、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、甲状旁腺素、催乳素、血皮质醇、促肾上腺皮质激素；④骨骼：通过全身低剂量CT骨窗或PET/CT评估；⑤视乳头水肿眼底检查心肺功能包括肺功能检查以及通过心脏超声评估右心功能及肺动脉压力。诊断POEMS91-1POEMS2条强制性标准、12条次要标准。鉴别诊断POEMS综合征需与其他周围神经病，尤其是慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，CIDP）相鉴别。VEGF水平、神经传导速度、肌电图和神经活检有助于两者区CIDP不同，POEMS综合征中段神经传导速度减慢较远端更为突出，传导阻滞相对少见，轴突损失更为显著。此外，POEMS综合征还需与其他浆细胞治疗POEMSVEGF段主要包括：自体造血干细胞移植、美法仑、来那度胺或硼替佐米的化疗。外周血自体造血干细胞移植 对于≤65岁无器官功能衰竭及大量浆膜腔积液的患者首选外周血自体造血干细胞移植因POEMS综合征患者的肿瘤负荷低移植前可不进行诱导化疗但是短程诱导治疗例如免疫调节来那度胺硼替佐米等联合地塞米松的方案可有助于减少移植并发（如植入综合征等化疗 对于年龄＞65岁、一般情况较差或者不愿意接受自体移植的患者可采用基于美法仑、免疫调节剂或硼替佐米的化疗。31POEMS12程的美法仑+80.6％的血液学缓解（38.7％100VEGF19.33反应。VEGF水平及缓解神经系统症状，但治疗过程中需注重血栓预防。北京协和医院41例初治POEMS4695％，VEGF8334个月，3年总体生存率及9075系统毒性暂不推荐作为一线化疗方案。POEMS20POEMS综合征患者，在接受了硼替佐米为基础的化疗后，76.541.5F3～4米治疗时要警惕硼替佐米本身的神经毒性。支持治疗 物理治疗及运动有利于POEMS综合征多发神经病的改善。鼓励患者每日进行适度运动，包括骑自行车、步行等；穿踝部矫形鞋防止足下垂；使用加巴喷丁曲马多等缓解疼痛同时应为焦虑或抑郁的患者提供积极的心理咨询对于循环外水负荷增加的患者可给予利尿治疗呋塞米联合螺内酯是较为理想的方案对于有甲状腺功能或肾上腺功能低下患者给予激素替代治疗预后 随着新药和移植的应用综合征的预后得到了极大的改善北京协和医院362例患者的资料显示综合征患者的中位生存期约为14年。年龄＞50岁、肺动脉高压、胸腔积液及eGFR＜30ml/（min·1.73m2）为疾病的危险因素无危险因素者的5年生存率约为个危险因素或有肾功能严重受损患者的5年生存率约为67％。表91-1 POEMS综合征的诊断标强制性主要标准（2条均满足）多发性周围神经病单克隆浆细胞增殖性疾病主要标准（满足至少1条）高水平血清或血浆血管内皮生长因子（VEGF）Castleman病硬化性骨病次要标准（满足至少1条）内分泌病变（单纯的甲状腺功能减低或2型糖尿病不足以作为诊断标准）皮肤改变（包括皮肤变黑、毳毛增多、皮肤粗糙、血管瘤、白甲等）器官肿大（肝大、脾大或淋巴结肿大）视乳头水肿肢体水肿或浆膜腔积液红细胞增多症或血小板增多症诊疗流程（图91-1）POEMS综合征>65岁≤65岁排除标准：肌酐>132.6μmol/L肺动脉收缩压>70mmHg毛细血管渗漏综合征活动性感染是否美法仑+地塞米松来那度胺+地塞米松硼替佐米+地塞米松来那度胺+地塞米松硼替佐米+地塞米松外周血自体造血干细胞移植随访图91-1 POEMS综合征诊疗流程参考文献DispenzieriA,KourelisT,BuadiF.POEMSsyndrome:diagnosisandinvestigativework-up.HematolOncolClinNorthAm,2018,32(1):119-139.WangC,HuangXF,CaiQQ,etal.RemarkableexpressionofvascularendothelialgrowthfactorinbonemarrowplasmacellsofpatientswithPOEMSsyndrome.LeukRes,2016,50:78-84.DispenzieriA.POEMSsyndrome:updateondiagnosis,risk-stratification,andmanagement.AmJHematol,2015,90(10):951-962.WangC,HuangXF,CaiQQ,etal.Prognosticstudyforoverallsurvivalinpatientswithnewlydiagnosed