《2020年中国胃食管反流病专家共识》要点

《2020年中国胃食管反流病专家共识》要点

中华医学会第二十次全国消化系病学术会议（CGC2020）已于10月29~31日在珠海成功召开。在本届会议的动力与功能性疾病部分，多位专家对最新发布的《2020年中国胃食管反流病（GERD）专家共识》（下文简称《共识》）[1]中28条共识意见的解读，成为会议的一大焦点。这份专家共识相较于2014版GERD共识有哪些更新和调整，又将如何指引我国临床GERD诊疗实践？从症状入手，精准诊断GERD在症状和诊断部分，《共识》仍强调烧心和反流是GERD的典型症状，而胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等为GERD的不典型症状，删去2014版中“少数患者会出现吞咽困难、恶心、呕吐等症状”字样，这与GERD不典型症状多种多样有关[2]，提示临床应注意因其它消化道症状就诊的患者，尤其在相应治疗效果不佳时，应常规考虑GERD的可能性。

共识条目3提到“胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行GERD评估”，虽然较2014版无变化，但是由于胸痛为GERD的不典型症状，而肥胖等为GERD和心脏疾病共同的危险因素，因此，新共识就这一点特意进行解释，以提醒临床医生关注引起患者胸痛症状背后真正的诱因或合并症。

《共识》指出，对质子泵抑制剂（PPI）治疗失败的难治性GERD，进一步处理前首先需检查患者服药依从性，尝试更换PPI种类，如将CYP依赖型PPI更换为非依赖型抑酸剂。对无条件进行检查明确难治性GERD病因的患者，可经验性更换PPI或换用新型钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。基于独特的药理学特性[3]（如图1），伏诺拉生具有首剂全效、强效持久抑酸的作用，例如①无需酸激活；②具有酸稳定性；③pKa高达9.3，更高的pKa值使伏诺拉生一旦暴露在酸环境中，便能够立即发生离子化并迅速聚集在酸性分泌小管中，其在分泌小管中的浓度为血浆中的1亿倍；④半衰期高达9h；⑤可同时结合静止和激活状态的H+/K+-ATP酶等。图1：伏诺拉生与PPI的抑酸机制差异

一项纳入24例经内镜证实的PPI难治性RE患者的前瞻性研究[4]，接受伏诺拉生20mg治疗4周后进行内镜检查，并采用GerdＱ评估症状。结果发现，首剂伏诺拉生即可显著改善PPI难治性RE患者症状评分，6d后症状消失并持续4周。另一项研究显示[5]，伏诺拉生显著改善症状，大幅提高PPI难治性患者治疗的满意度。另外，对药物治疗失败的难治性GERD，《共识》建议检查除外其它病因且存在反流证据时，可行内镜或手术治疗。

在诊断方面，建议具有反流症状的初诊患者行内镜检查，Meta分析显示亚洲人群消化道早期癌症发生率较高，初治消化不良症状患者进行内镜检查时消化道恶性肿瘤检出率为1.3%，对于亚洲患者人群，以＞35岁为标准预测消化道恶性肿瘤优于欧美的45-50岁标准[6]。因此《共识》建议出现新发胃肠道症状，即可先行内镜检查。图2.以＞35岁和＞45岁为标准预测消化道恶性肿瘤的敏感度和特异性此外，近年来研发用于GERD诊断的新技术——食管阻抗技术也被写入《共识》，食管阻抗-pH监测可检测酸反流和非酸反流，还可区分反流内容物性质（液体、气体或混合反流），可提高GERD的诊断率，根据检测结果调整治疗策略，可提高治疗效果。

食管反流监测中的主要指标如酸暴露时间百分比（AET）是诊断GERD的金标准，但其与反流事件重叠率不高，仍存在一定局限性。

近年来，越来越多的新指标开始应用于临床，虽尚未作为反流检测的主要参数，但值得进一步研究其临床应用的价值。食管阻抗-pH监测过程中的基线阻抗（BI）参数是反映食管粘膜完整性的标志，有助于判断不同症状的GERD患者及GERD亚型；反流后吞咽诱导蠕动波指数（PSPWI）、夜间基线阻抗（MNBI）等可分别反映患者的食管收缩储备和食管炎症情况，辅助GERD诊断并有效鉴别RE、NERD、功能性烧心患者[7,8]。

抑酸治疗大变局，P-CAB跻身治疗首选

本次《共识》在治疗部分，除继续推荐减肥、戒烟、抬高床头（临床实践中很多患者将抬高床头理解为“抬高枕头”，医生应对此推荐与患者进行充分沟通）等调整生活方式作为基础治疗手段外，基于P-CAB药物面世并取得良好疗效，共识首次推荐“PPI或P-CAB是治疗GERD的首选药物”并添加相关临床研究证据，推荐疗程调整为4-8周。

多项临床研究显示，P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流症状缓解方面疗效不劣于PPI，其中2020年发表的一项由我国学者牵头的亚洲多中心、临床III期研究提示，伏诺拉生治疗RE患者8周的黏膜愈合率达92.4%，与兰索拉唑基本相当（91.3%），其中在重度食管炎亚组伏诺拉生优于兰索拉唑（84.0%vs80.6%）[9]，且双倍剂量伏诺拉生优于单倍剂量[10]。

图3：伏诺拉生与PPI治疗RE，达到非劣性研究终点在维持治疗部分，《共识》推荐抑酸剂初始治疗有效的NERD和轻度食管炎（洛杉矶分级为Ａ和Ｂ级）患者可采用按需治疗，并同样首选PPI或P-CAB。

共识强调应重视合并症及食管外症状的管理在合并症及食管外症状方面，本次《共识》较2014版无重要调整，但强调需对患者进一步详细检查和评估，处理需要个体化策略，提示GERD合并症及食管外症状相关问题应引起临床医师重视。

总结本次《共识》推荐基于国内外多项最新研究进行调整，顺应