医学教材 病例分析 酒精性肝病一例

酒精性肝病一例酒精性肝病酒精性肝损害病例分析酒精性肝病酒精性肝病酒精性肝病—机理经肝脏细胞代谢乙醇：经肝脏细胞代谢蛋白质、脂肪排出障碍在肝细胞中积累。乙醇脱氢酶—乙醛乙醛能干扰肝细胞多方面的功能一些炎性细胞因子和乙醇、乙醛的毒性作用可促进酒精性肝硬化发生乙醇酒精性肝病酒精性肝病—分型轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。酒精性肝炎：可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST升高和血清TBIL明显增高。重症酒精性肝炎可出现肝功能衰竭的表现，酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。1234酒精性肝病酒精性肝损害病例分析酒精性肝病病例分析—入院情况血糖不稳定，未系统治疗。吸烟20余年，平均40支/天，饮酒20余年，约1斤白酒/天。血液生化示：TBIL50.4mmol/L

DBIL16.6mmol/L，ALT78U/L，AST113U/L，AKP83U/L，GGT>1000U/L，GLU8.66U/L。

缘于2008年至2009年起出现右上腹部不适，伴有瘙痒。半年前出现轻微活动后乏力、盗汗，每日大便3-5次，为稀便，偶有黑便。入院前3日由于腰部疼痛自行服用止痛药物“双氯芬酸钠”治疗。食欲差，睡眠差。面色潮红锁骨下可见蜘蛛痣。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于肋下10公分现病史既往史查体辅助检查患者刘某，男，44岁诊断：酒精性肝损伤病例分析—治疗方案戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施。戒酒过程中应注意防治戒断综合征。戒酒酒精性肝病患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白，低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。营养支持中华肝脏病杂志2010年3月第18卷第3期戒断综合征指停用或减少精神活性物质的使用后所致的综合征，临床表现精神症状、躯体症状或社会功能受损。该综合征表现有震颤、抽搐、意识混乱精神运动和自主神经过度兴奋。常以不同的组合形式出现。病例分析—治疗方案(1)糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率。(2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常

。(3)S一腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生物化学指标。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。甘草酸制剂，水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化，抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。药物治疗中华肝脏病杂志2010年3月第18卷第3期病例分析—入院药疗作用药物剂量给药途径频次保肝丁二磺腺苷蛋氨酸1g+0.9%NS100ml静脉输液1/日异甘草酸镁注射液150mg+10%GS250ml+4U静脉续滴1/日多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg口服3/日熊去氧胆酸胶囊0.25g口服2/日初始用药：给予保肝、降黄治疗四种保肝药物联用是否合理?病例分析—保肝药甘草酸二铵、复方甘草酸苷、异甘草酸镁注射液抗炎类多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺、肝水解肽促进肝细胞修复熊去氧胆酸、丁二磺腺苷蛋氨酸、甲硫氨酸维生素B1利胆类水飞蓟素胶囊稳定肝细胞膜类

门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠注射液、盐酸精氨酸注射液治疗肝性脑病还原型谷胱甘肽钠、硫普罗宁增强肝脏解毒功能病例分析—用药分析作用药物药理作用不良反应注意事项抗炎类异甘草酸镁注射液肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。假性醛固酮症；低钾血症，可伴乏力、肌力低下等症状。严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭的患者禁用。促进肝细胞修复类多烯磷脂酰胆碱通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常。调节肝脏的能量平衡。促进肝组织再生。将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式。稳定胆汁。胶囊剂大剂量应用时偶尔会出现腹泻胶囊：如果忘记了一次剂量，可在下次服用时将剂量加倍。然而，如果忘服了一整天的剂量，就不要再补服已漏服的胶囊，而应接着服第2天的剂量。利胆类丁二磺腺苷蛋氨酸通过转巯基增强肝细胞的解毒功能。转巯基作用受限，肝细胞内半胱氨酸、谷胱甘肽及牛磺酸合成减少，可导致胆汁酸在肝细胞内积聚和解毒功能减弱而损伤肝细胞。对本品特别敏感的个体，偶可引起昼夜节律紊乱，睡前服用安眠药可减轻此症状。以上症状均表现轻微，不需中断治疗。有血氨增高的肝硬化前及肝硬化患者必须在医生指导下服用思美泰，并注意血氨水平。静脉注射必须非常缓慢。熊去氧胆酸可促进内源性胆汁酸的分泌，减少重吸收；拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护肝细胞膜；溶解胆固醇性结石；并具有免疫调节作用。常见腹泻、偶有便秘、变态反应、瘙痒、头痛、头晕、胃痛、胰腺炎和心动过缓等。治疗期可引起胆结石钙化，软便。医师在治疗前三个月必须每周检查一次患者的一些肝功能指标AST、ALT和γ-GT等，并且以后每个月检查一次肝功能指标。建议停用熊去氧胆酸胶囊，换用水飞蓟素类或谷胱甘肽。病例分析—药学监护

3、关注腹泻

1、患者教育

2、指导服药由于患者基础存在每日3—5次腹泻症状，且多烯磷脂酰胆碱胶囊、熊去氧胆酸胶囊均可能引起腹泻症状，嘱患者若大便习惯或性状改变及时告知医生。嘱患者必须戒烟、戒酒，清淡饮食。嘱患者多烯磷脂酰胆碱胶囊餐中服用，熊去氧胆酸胶囊两餐之间服用。病例分析—药学监护

4、警惕戒断综合征

5、监测电解质由于患者近半年睡眠差，且自述入院当日夜间仅入睡2小时，考虑可能因丁二磺酸腺苷蛋氨酸引起昼夜节律紊乱；也可能因患者近一周未饮酒引起戒断综合症相关。但是如果患者继续失眠，也尽量避免使用苯二氮卓类镇静药物以免加重戒断综合征，但是患者丁二磺酸腺苷蛋氨酸引起昼夜节律紊乱为一过性，一般情况下无需停药。异甘草酸镁注射液可能引起低血钾，且患者近期饮食差，腹泻，容易造成低血钾，密切患者血钾水平，必要时给予补钾治疗。病例分析—入院D2患者CT检查示：肝硬化，脾厚患者确诊为：酒精性肝硬化优质蛋白饮食，并注意监测血氨，预防肝性脑病的发生。肝硬化时肝腺苷蛋氨酸的合成明显下降，这是因为腺苷蛋氨酸合成酶的活性显著下降（-50%）所致。这种代谢障碍使蛋氨酸向腺苷蛋氨酸转化减少，因而削弱了防止胆汁郁积的正常生理过程。结果使肝硬化患者饮食中的蛋氨酸血浆清除率降低，并造成其代谢产物，特别是半胱氨酸、谷胱甘肽和牛磺酸利用度的下降。而且这种代谢障碍还造成高蛋氨酸血症，使发生肝性脑病的危险性增加。若发现血氨增高，建议及时停用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。病例