医学教材 病理学-消化系统疾病

第八章消化系统疾病第一节慢性胃炎常见病、多发病占胃部疾患的40%左右特点发病率随年龄增长而增高分浅表型、萎缩型、肥厚型部分可发生癌变慢性浅表性胃炎病变肉眼观：胃窦部，充血、水肿、渗出（花斑状）镜下观：黏膜上1/3炎症，单个核炎细胞浸润、腺体无改变慢性萎缩性胃炎主要特征胃黏膜萎缩腺体改变（萎缩、化生）病理改变黏膜薄、平、细颗粒状（皱襞改变）黏膜下血管可见有/无炎症表现肉眼观胃粘膜萎缩、薄皱襞变平、细粘膜苍白或红白相间腺体改变—

萎缩：数量、大小（主要为壁细胞）化生：肠上皮化生、假幽门腺化生炎细胞浸润—

单个核炎细胞（淋巴滤泡形成）镜下观正常胃黏膜结构慢性萎缩性胃炎atrophicgastritis纹状缘杯状细胞Paneth细胞胃肠上皮化生分类与病因与自身内免疫有关胃体多见A型胃炎胃酸↓、内因子↓—VB12

吸收障碍RBC细胞膜合成障碍—恶性贫血感染：幽门螺杆菌（

H.pylori）B型胃炎尿素酶、磷酸酯酶、蛋白酶、白三烯（趋化因子）泌酸功能下降较轻肠上皮化生较常见癌变率高（国外10%）胃癌标本50%合并慢性萎缩性胃炎自身抗体（－）胆汁返流吸烟等不良刺激：过于刺激的食物对胃黏膜有损伤的药物C型胃炎幽门螺杆菌感染相关的胃炎自身免疫性慢性胃炎反应性（返流性）胃炎其它分类法临床病理联系消化不良上腹部不适第二节消化性溃疡主要见于胃和十二指肠又名胃、十二指肠溃疡常见病、多发病（10%人口）80%以上为40岁以下青壮年反复发作呈慢性经过有规律的上腹部疼痛十二指肠溃疡—70%胃溃疡—25%复合性溃疡—5%特点

病因

1胃液消化作用：无酸无溃疡学说

2神经内分泌功能失调迷走神经兴奋增强，空腹胃酸分泌增多十二指肠溃疡迷走神经兴奋减弱胃酸分泌增多胃溃疡

3幽门螺杆菌感染病理改变胃小弯近幽门处、十二指肠球部后壁单一、直径＜2（1）厘米圆或椭圆形、深、边缘整齐肉眼观胃溃疡gastriculcer十二指肠溃疡duodenalulcer渗出层坏死层新鲜肉芽组织层瘢痕组织层（小动脉炎、神经末梢球状增生）镜下观消化性溃疡溃疡型胃癌胃溃疡外形火山口状圆、椭圆大小＞2cm一般＜2cm深浅较浅较深边缘隆起不隆起底部凹凸不平平坦、清洁黏膜皱襞中断向溃疡集中溃疡型胃癌胃溃疡

愈合：肉芽组织填补缺损上皮增生覆盖结局和并发症出血（最常见）10%－25%为大出血有时1000ml以上穿孔约为住院病人的18%左右急性穿孔：急性腹膜炎慢性穿孔：穿至周围器官（肝、胰）胃溃疡病急性穿孔胃溃疡病慢性穿孔幽门梗阻多见于十二指肠溃疡炎症水肿、瘢痕收缩幽门变形、狭窄？！癌变胃溃疡1%左右（中老年人）十二指肠溃疡一般不癌变＊慢性胃溃疡，>45y，症状顽固，经一个月±严格内科治疗无效，潜血试验持续阳性病因与发病机理病因胃液对自身消化管壁的消化（Noacid,Noulcer）发病机理十二指肠溃疡：胃酸分泌过多

迷走神经兴奋性↑皮质激素分泌↑胃溃疡：胃黏膜屏障受损胃黏膜屏障：黏液-碳酸氢盐屏障黏膜上皮屏障（紧密连接、高更新率）幽门螺杆菌感染应激反应胃酸分泌过多吸烟等造成黏膜屏障受损的原因第三节病毒性肝炎由肝炎病毒引起的炎症以肝细胞变性坏死为主要特征与肝硬化、肝癌关系密切主要特征病因与发病机理病原体肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚我国主要为：甲、乙发病机理HLA细胞免疫应答：甲肝病毒机体抗病毒免疫反应：乙肝病毒病毒抗原成分遗留在肝细胞膜上诱发二型变态反应（抗原－抗体－补体）自身免疫反应诱发ADCC反应乙肝病毒复制：免疫状态病毒感染临床表现正常少急性普通肝炎正常多急性重型肝炎不足有慢性肝炎缺陷有病毒携带胞浆疏松化气球样变性溶解性坏死肝细胞凋亡嗜酸性变性嗜酸性坏死嗜酸性小体基本病理变化气球样变性溶解性坏死Lyticnecrosis肝细胞凋亡临床病理分型1弥漫性气球样变性溶解坏死嗜酸性变性嗜酸性小体形成2点状坏死3少量淋巴细胞单核细胞浸润4肝细胞和枯否细胞增生5网状纤维支架无塌陷急性普通型肝炎（最常见）特点气球样变性肝肿大，肝区不适，压痛；转氨酶升高,黄疸有或无临床病理联系预后90%以上预后良好（完全愈复）10%左右发展成为慢性肝炎1%左右发展成为重型肝炎慢性肝炎病程6个月至1年以上多为急性转为慢性也可为慢性起病1点状坏死2汇管区炎细胞浸润3界板的破坏较轻4小叶结构无破坏

轻度慢性肝炎特点中度慢性肝炎1肝细胞坏死面积较大（碎片状坏死桥接坏死）2汇管区大量炎细胞浸润3界板破坏较严重4肝小叶结构大部分仍保留特点碎片状坏死桥接坏死重度慢性肝炎1肝细胞坏死广泛2肝细胞不规则再生3较多的纤维组织增生4肝小叶被分割特点1点状坏死2汇管区炎细胞浸润3界板的破坏较轻4小叶结构无破坏

轻度慢性肝炎特点中度慢性肝炎特点1肝细胞坏死面积较大（碎片状坏死桥接坏死）2汇管区大量炎细胞浸润3界板破坏较严重4肝小叶结构大部分仍保留重度慢性肝炎1肝细胞坏死广泛2肝细胞不规则再生3较多的纤维组织增生4肝小叶被分割再生结节形成正常肝小叶肝细胞坏死纤维组织分割预后轻度者大部分可痊愈或维持稳定状态中度以上者约20%发展为肝硬化重型肝炎发病率1%左右主要由乙肝病毒引起肝细胞坏死面积大肝功能受损严重、死亡率极高发病率2-4‰起病急、进展迅速又称爆发性肝炎

急性重型肝炎大面积肝细胞坏死(大片坏死)肝细胞再生不明显肝窦扩张充血、出血网状纤维支架未塌陷急性红色肝萎缩特点急性重型肝炎肝细胞大面积坏死临床病理联系肝细胞性黄疸出血倾向肝性脑病肝肾综合征预后死亡率高:>70%渡过急性期----亚急性重型亚急性重型肝炎较大面积坏死有肝细胞再生网状纤维塌陷、胶原增生间质胆管增生，淤胆亚急性黄色肝萎缩特点亚急性重型肝炎网状纤维染色网状纤维支架完好网状纤维支架塌陷预后亚急性：治疗及时有停止进展的可能较轻者可能恢复大部分发展为肝硬变临床病理联系肝细胞变性坏死：血清转氨酶增高肝细胞肿胀、坏死：黄疸、疼痛严重CH、重型肝炎：肝功能障碍第四节肝硬化肝细胞结节状增生弥漫性肝纤维化肝内血管改建肝脏变形、质地变硬弥漫、反复、持久的肝细胞损伤各种可能造成肝细胞损伤的原因肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积毒物、药物、寄生虫感染等病因发生机理肝细胞损伤后结节状再生纤维组织增生网状纤维支架塌陷成纤维细胞增生合成胶原Ito细胞表型转变合成胶原网状纤维支架完好网状纤维支架塌陷①肝细胞再生失去网状支架，形成不规则结节状②广泛增生的胶原纤维分割、包绕、破坏正常肝小叶结构病理改变肉眼观1肝脏体积改变（早期大后期小）2质地变硬3表面、切面呈结节状小结节（门脉性肝硬化）大结节或混合型（坏死后性肝硬化）肝硬化肉眼观镜下观假小叶形成肝细胞板排列紊乱中央静脉偏位或缺如汇管区集中现象假胆管增生再生结节形成正常肝小叶肝细胞坏死纤维组织分割再生结节形成正常肝小叶肝细胞坏死纤维组织分割肝硬化镜下观分类小结节性肝硬化：再生结节＜3mm大结节性肝硬化：再生结节＞3mm混合结节性肝硬化小结节性肝硬化大结节性肝硬化并发症及临床病理联系门静脉高压症肝内血管改建：肝内血管网减少或阻塞血管交通支开放（门V-肝A）原因肝硬化时肝内血管的改变破坏扭曲压迫肝硬化时血管交通支开放NormalCirrhosis表现胃肠道淤血脾脏肿大、功能亢进腹水（压力、渗透压、激素）侧支循环开放内脏静脉血流经肝外的门V—腔V吻合支回流到上、下腔V门V胃冠状V食管下段-胃底V丛奇V上腔V肠系膜下V直肠V丛髂V下腔V脐旁V脐周V丛腹壁浅V上下腔V门静脉高压时的侧枝循环门静脉高压时的侧枝循环痔疮出血后果：食管胃底静脉出血海蛇头曲张的食管静脉脐周静脉曲张表现为“海蛇头”男性，58Y，肝炎病史21年HBsAg(+),肝硬化腹水肝功能不全肝组织破坏过多上述门静脉侧枝循环开放血窦内皮毛细血管化原因肝硬化时血管交通支开放normalcirrhosis1出血2黄疸3激素等灭活不全（蜘蛛痣、男性乳腺发育、肝掌）4代谢产物中毒（NH3）表现蜘蛛痣、男性乳腺发育、肝掌食管胃底静脉破裂出血肝昏迷（肝性脑病)主要死因第五节肝癌死亡率：十大恶性肿瘤第3位40－45岁多见男性多发（4-8:1）有明显的地区分布性（东南沿海）起源肝细胞：肝细胞癌肝内胆管上皮：胆管上皮癌小肝癌巨块型多结节型弥漫型肉眼分型小肝癌（早期肝癌）早期肝癌3cm以下不超过2个结节AFP阳性分化程度高周围淋巴细胞和纤维组织丰富巨块型肝癌massivetype多结节型multiplenoduletype肝细胞癌

80%以上（AFP检查：80%阳性）胆管上皮癌

20%左右，较少合并肝硬化组织学分型肝细胞癌胆管上皮癌蔓延和转移直接蔓延肝内门静脉转移

卫星癌结节癌栓淋巴道转移肝门淋巴结左锁骨上淋巴结种植性转移肝包膜波及血道转移肝静脉肝外转移（肺、骨、肾上腺）临床病理联系70-90%AFP增高，可普查B型超声波、CT检查手术治愈率70-90%以上早期肝癌肝肿大、黄疸、腹水等恶病质晚期肝癌直接死因肝功能不全、门静脉高压症肝癌破裂出血、恶病质肝炎病毒感染（HBV、HCV等）

肝癌患者80%HBV感染率高发区HBV感染率高（启东：24.8%）

HBV-DNA的整合现象病因相关因素肝硬变肝癌伴肝硬化64-94%肝硬变并发肝癌16.5-51%肝细胞损伤—非典型增生—癌变其它黄曲霉毒素（AFB1）亚硝胺等化学毒物寄生虫感染（华支睾吸虫等）包括食管癌、胃癌、大肠癌第六节消化管道恶性肿瘤胃癌食管癌大肠癌胃癌+食管癌+肝癌=60.45%恶性肿瘤中死亡率排位食管：中段50%、下段30%、上段20%胃：胃小弯近幽门部：75%大肠：直肠50%、乙状结肠20%、回盲部16%小肠：极少见好发部位：消化管道的解剖狭窄部肉眼观：蕈伞型：食管癌、胃癌息肉型：食管癌、胃癌隆起型：大肠癌向管腔内生长溃疡型