病历管理规范

病历管理规范第一章总则第一条目的和依据为了规范医院病历管理工作，提高医疗质量和安全水平，保护患者隐私和医疗信息安全，订立本规范。第二条适用范围本规范适用于医院全部临床科室的病历管理工作。第三条定义病历：指医务人员在对患者进行诊断、治疗和护理过程中所记录的相关医疗信息的文书记录。病历管理：指对病历进行收集、整理、归档、保密和利用的过程。第四条病历管理原则精细管理原则：对病历进行精细的管理和监管，确保完整、准确和及时。安全保密原则：保护患者隐私和医疗信息安全，防止泄露和滥用。便捷利用原则：为临床医务人员供应方便快捷的病历查询和利用服务。第二章病历书写规范第五条病历书写要求病历应使用黑色或蓝色签字笔书写，字迹清楚、工整。内容要求：病历必需包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案和预后评估等内容，详实准确。签名要求：每页病历必需有医生签名和日期，并注明签名者的职称。第六条病历填写注意事项不得使用涂改液，如有错误应使用横线删除，并注明正确内容。不得使用简写、代号等不规范的缩写方式。病历必需在患者就诊时及时填写，不得借用他人姓名或留空。患者隐私信息要做模糊处理，如使用“*”替换敏感信息。第七条电子病历管理医院应配置符合国家标准要求的电子病历系统，规范化使用。电子病历使用应设定权限，医务人员只能查看与其所属科室相关的病历信息。电子病历应做好数据备份，确保数据安全和完整性。第三章病历归档与保管第八条病历归档管理病历应依照患者住院号和日期的先后次序进行归档管理。医院应建立健全的病历归档标准和流程，确保病历的整理、归档和检索工作的规范和高效。病历归档后，应登记相关信息，包含病历编号、归档日期和归档人员等。第九条病历保管要求病历应妥当保管，防止丢失、损毁和非法访问。医院应定期检查病历保管情况，并订立相应措施确保病历的安全。病历保管期限：普通门诊病历保管期限为5年，住院病历保管期限为20年。第四章病历查询和利用第十条病历查询医务人员在符合相应权限的前提下，可以查询与其所属科室相关的病历信息。病历查询应使用正当目的，不得泄露患者隐私和医疗信息。第十一条病历利用病历利用应符合医学研究和医院管理需要，经过相应的审批程序。病历利用应确保患者个人隐私和医疗信息的保密，不得用于商业目的。第五章病历借阅和复印第十二条病历借阅病历借阅应填写借阅申请表，并经过相关管理人员的审批。病历借阅时间一般不得超出30天，如有需要可申请延期借阅。借阅期满后，借阅人应及时归还病历，并在病历借阅登记表上进行相应备注。第十三条病历复印病历复印应严格掌控，不得随便进行复印。病历复印应填写复印申请表，并经过相关管理人员的审批。病历复印要确保复印件的质量和保密性，并依照相关规定进行归档处理。第六章监督和惩罚第十四条监督检查医院应建立健全病历管理的监督检查机制，定期对病历管理工作进行检查。监督检查结果应及时通知相关责任人，并督促整改。第十五条违规惩罚对违反病历管理规范的行为，医院将依照相关规定进行惩罚，包含但不限于口头警告、书面警告、停职和开除等。对于涉嫌违法犯罪的行为，医院将乐观搭配相关部门进行调查和处理。第七章附则第十六条违反的处理对于有意损毁、窜改、泄露病历或违反其他病历管理规范的行为