病历书写和电子病历审核管理制度

病历书写和电子病历审核管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度旨在规范医院病历书写和电子病历审核的管理，确保病历书写的准确性和完整性，提升病历质量和医疗服务水平。本制度依据相关法律法规和医院管理要求订立。第二条适用范围本制度适用于本医院全部临床科室、辅佑襄助科室和研究科室，全部医务人员和相关管理人员应遵守本制度。第三条定义病历书写：医务人员在对患者就诊过程中，对患者病情、诊断和治疗等情况进行文字记录的行为。电子病历审核：医务人员对电子病历进行审核和管理的行为。医务人员：指在医院从事临床医疗活动的医生、护士及其他医务人员。第二章病历书写管理第四条基本要求全部医务人员应依照规定标准和要求书写病历，包含患者基本信息、主诉、既往史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。病历书写应准确、规范、完整、可读，不得显现涂改或修改痕迹。病历应及时、详尽记录患者每次就诊情况，特别是手术、重症监护、新生儿科等重点科室的病历应更加认真。第五条病历格式病历应采用统一的格式和模板，包含基本信息、就诊日期、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗方案和随访计划等。不同科室和病种可能有特殊要求，相关科室应依据需要订立相应的病历格式。第六条病历记录医务人员应将患者每次就诊的重要内容和紧要信息书写在病历中，并签名确认。医务人员书写的病历内容应客观、真实、科学，并遵守医疗伦理和保密规定。第七条病历审核医院设立病历审核科室，负责对病历进行日常审核，确保病历的规范性和准确性。病历审核科室应由具备临床经验的医生担负，审核过程应严格依照审核标准和程序进行。第八条病历归档病历归档应依照规定的时间和流程进行，确保病历的完整性和安全性。病历归档应定期进行检查和整理，确保归档文件的次序和完整性。就诊期间显现病历遗失或丢失的情况，应及时报告，并采取增补措施补录相关信息。第三章电子病历审核管理第九条电子病历手记医务人员应娴熟掌握电子病历手记系统的使用方法和操作流程。电子病历手记应准确、完整、规范，包含基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。第十条电子病历审核医务人员应依照规定标准和要求审核电子病历，确保病历的准确性和完整性。电子病历审核应包含整体审核和审查关键信息的准确性，如诊断、治疗方案等。第十一条病历追溯和纠错医务人员发现电子病历错误或不完整的情况，应及时进行追溯和矫正。电子病历的追溯和纠错应依照规定的流程和程序进行，确保纠错的准确性和可追溯性。第十二条电子病历备份和存储医院应定期备份电子病历数据，并确保数据的安全性和可恢复性。电子病历数据的存储应依照相关法律法规和行业标准进行，确保数据的机密性和完整性。第十三条电子病历查阅权限医院应建立完善的电子病历查阅权限管理制度，明确不同医务人员的查阅权限。电子病历的查阅权限应依据医务人员的职位和工作需要进行设置，同时进行定期审查和调整。第四章监督和责任第十四条监督和检查医院应建立健全的病历书写和电子病历审核管理制度，并定期进行监督和检查。监督和检查应包含病历书写的规范性和准确性，电子病历审核的合规性和操作流程的规范性等。第十五条违规责任对于违反病历书写和电子病历审核管理制度的行为，将依法依规进行处理，包含警告、记过、罚款、停职等惩罚。对于严重违规行为，涉及质量问题或损害患者利益的，将依法追究刑事责任。第十六条教育和培训医院应定期开展病历书写和电子病历审核的教育和培训工作，提升医务人员的专业水平和管理本领。医院应建立连续改进机制，通过教育和培训，不绝提高病历书写和电子病历审核管理水平。第五章附则第十七条本制度解释权归本医院全部。第十八条本制度自发布之日起施行，以后修订的，以修订后的版本为准。这份《病历书写和电子病历审核管理制度》将对医院病历书写和电子病历审核管理进行规范和标准化，提高