认知训练改善卒中后认知功能障碍的系统评价

认知训练改善卒中后认知功能障碍的系统评价目的：系统评价认知训练对卒中后认知功能障碍的疗效。方法：严格按照循证医学系统评价方法，收集所有认知训练对卒中后认知功能障碍的临床随机对照试验研究文献，并对纳入的研究逐个进行质量评价，而后采用RevMan50软件进行Meta分析。结果：7个研究共368例患者符合纳入标准。Meta分析结果显示：PSCI患者的MMSE评分(MD)=542，95%CI=(316，768),差异有统计学意义(P<005)；BI评分(MD)=1117,95%CI=(440,1794),差异有统计学意义(P<005)。结论：认知训练可有效改善卒中后认知功能障碍患者的认知功能和日常生活能力。标签：认知训练；脑卒中；认知功能障碍；系统评价Abstract：ObjectiveWeconductedameta-analysistoevaluatetheefficacyofcognitivetrainingonpost-strokecognitiveimpairment.MethodsRandomizedcontrolledtrials(RCTs)comparingcognitivetrainingwithnocognitivetraininginadditiontoeithermedicineorrehabilitationwereidentifiedfromDatabase.Meta-analyseswereconductedfortheeligibleRCTs.ResultsSeventrialswithatotalof368patientsmetinclusioncriteria.Pooledrandom-effectsestimatesofthechangeintheMini-MentalStateExaminationwerecalculatedforthecomparisonofcognitivetrainingwithnocognitivetraininginadditiontomedicineorrehabilitation.Followinginterventionwithcognitivetraining,themergedmeandifference(MD)was5.42(95%CI[3.16,7.68],P<0005).Forthecomparisonofcognitivetrainingwithnocognitivetraininginadditiontomedicineorrehabilitationgroups,theBarthelIndexMDwas1117,95%CI=(440,17.94),(P<005).Overall,thestudyqualitywasratedasmoderatebasedontheCochraneHandbookforSystematicReviewsofIntervention：Part2：8.5.ConclusionThismeta-analysissuggeststhatcognitivetraininghadpositiveeffectsoncognitivefunctionandActivitiesofdailylivingofpost-strokecognitiveimpairmentpatient.Keywords：CognitiveFunction；Meta-Analysis；CognitiveFunction；Stroke月第卒中后导致一系列躯体、认知、行为和情感等障碍，其中卒中后认知功能障碍(post-strokecognitiveimpairment,PSCI)的发生率很高，卒中后3个月认知功能障碍的发生率为218%〜500%[1-2]。Sundar等报道卒中后3个月认知功能损害的发病率为317%[3-4]。认知障碍不但影响病人的社会适应能力,而且影响脑卒中患者的全面康复。国内外对认知障碍的治疗主要有药物、高压氧、康复训练等。康复训练是根据患者脑部病变部位,评估存在障碍的认知功能域及严重程度,制定针对性康复干预方案,以达到再次学习、提高应用水平等目的。认知训练是PSCI康复训练的重要组成部分，而目前关于PSCI患者认知训练效果的文献报道较多，本系统评价旨在评价认知训练对PSCI患者认知功能的效果，为实施认知训练寻找证据。1资料与方法11文献纳入和排除标准111研究类型所有涉及认知训练治疗卒中后认知功能障碍的随机对照试验(RandomizedControlledTrial,RCT),语言仅限于中文和英文。112研究对象所有纳入对象均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，并经CT或MRI证实；采用认知功能评定量表结合临床综合判断是否存在认知功能障碍；认知功能障碍必须发生在脑血管病变之后；病情稳定，意识清醒。排除标准包括文盲、严重视力或听力障碍、既往有精神病史、大量饮酒或滥用药物及其他病前即已知存在认知障碍或可疑认知障碍患者。113干预措施干预组在常规治疗与康复治疗或者药物治疗基础上进行认知训练，对照组采用常规治疗与康复治疗或者药物治疗且未进行认知训练。实施认知训练时，依据认知功能评定结果确定患者认知功能受损的领域，针对不同领域的功能障碍采用相应的、特定的干预措施。认知训练方法主要包括注意力训练、定向力训练、视觉空间结构能力训练、记忆训练、计算力训练、执行功能和解决问题能力训练和言语与交流能力训练。114结局指标用简易精神状态评定量表(theMini-MentalStateExamination，MMSE)评定评价患者的认知功能和用Barthel指数(BarthelIndex，BI)评定患者的日常生活活动能力。12检索策略本系统评价检索了中文/英文公开发表的RCT。中文标签：“卒中/脑卒中/脑血管意外/中风/脑梗塞/脑梗死/脑中风、认知障碍/痴呆、认知训练/认知康复训练/认知干预/康复训练/认知治疗/康复治疗”，计算机检索CNKI、中国生物医学数据库、维普数据库、万方数据库。英文标签：“stroke/CVA/cerebrovascularaccident/cerebralinfarction/intracerebralhemorrhage/cerebralembolism/Vascularaccident/Apoplexy、cognitiveimpairment、cognitive、rehabilitation/Rehabilitation/rehabilitationtraining”，计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、MEDLINE。检索从数据库建立开始至2013年6月31日。检索词分目标疾病和干预措施两大部分，并根据具体数据库调整。所有检索策略通过多次预检索后确定。所有关于认知训练干预卒中后认知功能障碍的患者的随机对照试验(RCT)。手工检索《中国康复医学杂志》、《中国实用神经疾病杂志》等，以及未发表的研究和会议资料。并用GoogleScholar等搜索引擎在互联网上查找相关文献，追查已纳入文献的参考文献，与本领域专家、通讯作者等联系以获取以上检索未发现的相关信息。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者进行联系获取。13文献筛选和资料提取由2位研究者独立阅读文献题目，再阅读相关文献摘要，如为随机对照试验则阅读全文，分类评价符合纳入标准的文献。而后2位研究者交叉核对纳入试验的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论或由第3位研究者决定其是否纳入。缺乏的资料通过电话或信件与作者进行联系予以补充。资料提取方法：首先，通过自行设计的“资料提取表”采集纳入文献的基本信息及数据，包括文献名称、作者、病例数、年龄、试验设计方法学特点（包括随机方法、盲法、随机分配方案是否隐藏等）、具体训练措施、疗程、是否有脱落病例、主要结局指标、有无随访等，并对文献进行编号登记。14质量评价文献质量评价方法采用Cochrane系统评价手册文献质量评价标准，由两位研究者对符合纳入标准的文献进行评价：①采用何种随机分配方法;②是否进行分配隐藏；③是否采用盲法，对哪些人实施了盲法；④有无失访或退出，是否采用意向性分析。如果所有4条质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性最小，评为A级；如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足，或不清楚，则该研究存在中等程度偏倚的可能性，评为B级；如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足，即未采用或不正确，则该研究存在高度偏倚的可能性，评为C级。如遇分歧通过讨论或请第三位研究者协助解决。15统计分析采用RevMan50软件进行分析。计数资料采用比值比为疗效分析统计量，计量资料采用加权均数差或标准化均数差为疗效分析统计量，各效应量均以95%CI表示。常各研究间有统计学同质性（P>01,F50%），分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若亚组之间存在统计学异质性而无临床异质性时，采用随机效应模型进行分析。用敏感性分析来判断结果的稳定性和可靠性。如两组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。2结果21文献检索结果初检到相关文献291篇，根据纳入标准，阅读题目和摘要排除非随机对照试验、非临床研究文献，初筛得到33篇文献，再通过阅读全文排除，最终纳入7个研究。共计368例患者。纳入文献的基本特征见表1。22方法学质量评价根据CochraneReviewer'sHandbook质量评价标准对RCT进行质量评价，结果纳入的7篇RCT方法学质量大多为中等，由于认知训练很难做到病人、干预者的盲法。纳入研究都提及随机分组，但只有3项研究［5，7，10］详细描述了随机的具体方法，1项研究［10］有描述评价者盲，所有研究都没有描述分配隐藏。具体评价指标和结果见表2。23Meta分析结果231认知训练后两组患者MMSE评分比较纳入的研究中有6项［5-9,11］研究结果为MMSE总分，进行合并后两组患者MMS