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文档简介
医疗担保协议书甲方(担保方):________________
身份证号:________________
乙方(债务人):________________
身份证号:________________
丙方(医疗机构):________________
医疗机构执业许可证号:________________
鉴于乙方因疾病需要接受治疗,甲方愿意为乙方在丙方医疗机构产生的医疗费用提供担保,现甲、乙、丙三方经协商一致,达成如下协议:
一、担保事项
1.1甲方自愿为乙方在丙方医疗机构的治疗费用提供担保,担保金额为人民币(大写):____元整(小写):¥____元。
1.2甲方保证在乙方未能按时支付医疗费用时,按照本协议的约定承担支付责任。
二、担保期限
2.1本协议的担保期限为自乙方在丙方医疗机构接受治疗之日起至治疗结束后____个月。
2.2在担保期限内,如乙方未能偿还医疗费用,甲方应按照本协议的约定承担支付责任。
三、乙方承诺
3.1乙方承诺按照丙方医疗机构的治疗方案进行治疗,并遵守医疗机构的各项规章制度。
3.2乙方承诺在治疗结束后按照约定时间支付医疗费用。
四、甲方权利与义务
4.1甲方有权了解乙方的治疗情况及医疗费用发生情况。
4.2甲方有义务在担保期限内承担支付医疗费用的责任。
4.3甲方在担保期限内未承担支付责任的,丙方有权向甲方追偿。
五、丙方权利与义务
5.1丙方应按照乙方的治疗方案进行治疗,确保医疗质量。
5.2丙方有权向甲方追偿乙方未支付的医疗费用。
5.3丙方应妥善保管乙方医疗档案,不得泄露乙方个人信息。
六、其他约定
6.1本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。
6.2本协议自甲、乙、丙三方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(担保方):________________
签字(或盖章):________________
签订日期:________________
乙方(债务人):________________
签字(或盖章):________________
签订日期:________________
丙方(医疗机构):________________
签字(或盖章):________________
签订日期:________________医疗担保协议书(二)甲方(担保人):____________________
身份证号:____________________
乙方(债务人):____________________
身份证号:____________________
丙方(医疗机构):____________________
医疗机构执业许可证号:____________________
鉴于乙方因疾病需要接受治疗,甲方愿意为乙方在丙方就医所产生的医疗费用提供担保,为确保各方权益,甲、乙、丙三方经友好协商,达成以下协议:
一、担保事项
1.甲方担保乙方在丙方就医所产生的医疗费用,包括治疗费、检查费、药品费、手术费、护理费等。
2.甲方担保的最高金额为人民币(大写):____元整(小写):¥____元。
3.甲方担保期限自本协议生效之日起至乙方治愈出院或甲方履行完毕担保责任之日止。
二、担保责任
1.乙方在丙方就医期间,如发生医疗事故、意外伤害等,由丙方按照相关法律法规承担相应责任,甲方不承担由此产生的任何责任。
2.乙方在丙方就医期间,如因乙方原因导致医疗费用超出担保金额,超出部分由乙方自行承担。
3.甲方在担保期限内,如乙方未能按时支付医疗费用,甲方应按照本协议约定的担保金额承担支付责任。
三、担保解除
1.乙方治愈出院,且医疗费用已全部支付,甲方担保责任自动解除。
2.甲方履行完毕担保责任,担保自动解除。
3.丙方在担保期限内未向甲方主张权利,担保自动解除。
四、其他约定
1.本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。
2.本协议自甲、乙、丙三方签字(或盖章)之日起生效。
3.本协议未尽事宜,可由三方另行协商补充。
甲方(担保人):____________________
签字(或盖章):____________________
日期:____________________
乙方(债务人):____________________
签字(或盖章):____________________
日期:______
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