医学教程 岛叶胶质瘤外科治疗评价分析

岛叶胶质瘤的手术治疗

岛叶呈圆锥形结构，位于外侧裂深部，大体上左侧岛叶略大于右侧，以前环岛沟、上环岛沟、下环岛沟为界，分为眶额盖、额顶盖、颞盖。1－岛顶点2－前短回3－中短回4－后短回5－前长回6－后长回7－后界沟8－岛中央沟9－岛极10－前界沟11－副回12－岛域岛叶的局部形态背景资料岛叶病变多发生于岛叶旧皮质，与旧皮质有一定的亲和力，即使肿瘤增大向周围不断扩展，也常常向侧裂池底面生长挤压岛盖组织，(除恶性肿瘤外)一般不侵及新皮质区和内侧深部结构，如屏状核、壳核、苍自球和内囊等。这种肿瘤生长方式是进行肿瘤全切除而不损伤周围重要功能区的组织学依据。背景资料由于岛叶被许多血管和神经组织包绕，岛叶原发性肿瘤的切除对于神经外科医师来说仍然是一个挑战。解剖

岛叶皮层及皮层下结构1.岛叶呈三角锥形，位于外侧裂深部，长约4.9～5.6cm，宽约2.5～3.4cm，左侧岛叶略大于右侧。2.皮质与周围脑叶以前环岛沟、上环岛沟和下环岛沟分界，区分眶额盖、额顶盖及颞盖。3.上环岛沟与前、后环岛沟的交点分别为前、后岛点。4.岛中央沟在大多数岛叶中可清楚辨别，可看作为中央沟向前下斜行的延续，以岛中央沟为界分为一较大的前岛叶和一较小的后岛叶，前岛叶主要由三个主要岛短回（前、中、后），副岛回和岛横回组成，前岛与额叶相联系；后岛主要由前岛长回及后岛长回组成，与颞叶联系紧密。解剖

岛叶皮层及皮层下结构5.岛叶前下方前岛长回末端与眶后回之间约(18±0.57)mm宽的皮质部分称为岛阈(1imeninsulae)，是大脑中动脉进入岛叶表面的入口。前岛叶融合成锥形皮质的顶点称为岛顶（insularapex），是距离脑表面最近的部分，距外侧裂表面平均约(12±0.72)mm。经上环岛沟深部可以到达放射冠；经岛叶中部可以到达基底节。经下环岛沟可以到达钩束。解剖

岛叶皮层及皮层下结构

岛叶内面与纹状体及丘脑解剖关系紧密，由浅入深分别为屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊、尾状核及丘脑等重要结构。岛叶通过“U”形纤维及相关皮质下纤维束与周围脑叶联系，胶质瘤也主要通过此途径进行播散。其深面行经的主要纤维束有上、下额枕束，钩束及上、下纵束等重要神经传导束。其中上环岛沟深面有内囊和额叶皮质沟通的放射冠，包含皮质脊髓束。

解剖

岛叶的血管结构

动脉：岛叶表面行经及供血血管主要是大脑中动脉（middlecerebralartery,MCA），理解MCA的走行及供血范围，对于切除岛叶胶质瘤至关重要。MCA主要分为蝶骨段（M1）、脑岛段（M2）、岛盖段（M3）、侧裂周围段（M4）及终末段（M5）。其中M1段发出的豆纹动脉（laterallenticulaostriatcarteries

,LLAs）经过前穿质，途经杏仁核的后面，主要供血内囊区域，侧面观豆纹动脉以扇形方式放射状延伸至几乎整个内囊。低级别胶质瘤切除常以豆纹动脉扇形面为肿瘤切除的内侧界面。解剖

岛叶的血管结构豆纹A主要供血于壳核、苍白球、尾状核头和体、内囊，侧面观豆纹动脉以扇形方式放射状延伸至几乎整个内囊。多数低级别胶质瘤，豆纹动脉扇形面沿肿瘤内侧界面凹向内侧，不向肿瘤供血。岛叶血供主要来自M2段，55%的情况下有1~6个起源于M1末梢的岛叶动脉供血于岛阈，25%的情况下右1~2个岛叶动脉起源于M3段，供应上或下环岛沟。解剖

岛叶的血管结构

静脉：岛叶的静脉回流由外侧裂的浅表静脉及大脑中深静脉引流，但变异较大，各个静脉引流区域范围并不恒定。在经外侧裂入路及颞叶的手术中，应避免损伤这些引流静脉，否则将引起严重的出血梗塞。

病理及分型

岛叶肿瘤主要为胶质瘤，以低级别胶质瘤多见，包括低级别的星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形细胞瘤、神经节细胞瘤;少部分为高级别胶质瘤，如间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等。临床表现多数以癫痫为首发症状。发作症状包括：体感症状、语言障碍、内脏运动或内脏感觉、嗅或味幻觉等。当肿瘤向周围扩展生长引起颅内压增高或累及脑功能区（如运动区、语言区等）还会有头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、视力下降、视野缺损、肢体无力、偏身运动及感觉障碍、语言障碍（不全性失语）等症状。辅助检查

CT

：岛叶胶质瘤在CT上多表现为低密度，周边水肿不明显，肿瘤与周边组织结构有分界。少数为间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤，CT上可见肿瘤向额叶、颞叶发展。辅助检查

MRI：对于岛叶胶质瘤的确诊十分有利。病变在MRI上T1W呈低信号，T2W呈高信号，无强化或强化不明显。其中功能性磁共振(fMRI)可进一步了解肿瘤与功能区及传导束的关系(是单纯推挤还是破坏)，这对有效保留重要功能非常重要。辅助检查

DSA/CTA：术前DSA/CTA检查可明确肿瘤与MCA、豆纹动脉之间关系，肿瘤血供情形，对指导术中保护重要血管如LLAs提供可靠参考。

辅助检查

脑电图:岛叶胶质瘤病人大多以癫痫起病，因此术前行常规脑电图检查十分必要。痫灶往往位于肿瘤侧，以棘波、棘慢波为主。对于岛叶胶质瘤引起的顽固性癫痫，脑电图检查更有意义，可为临床实施治疗方案提供必要的依据。

鉴别诊断

本病需与局限性脑炎和脑梗死鉴别，两者CT、MRI均显示为低密度影像、无占位效应、增强扫描无强化;局限性脑炎多发生在皮质或皮质下，而脑梗死常发生在基底核和相应脑血管分布区。PET-CT对鉴别诊断帮助极大。

治疗

手术是目前治疗岛叶病变的主要手段，但岛叶紧邻重要的神经结构和脑血管，手术难度大，并发症多。当病变位于优势半球时，有效切除病灶而不损伤周围正常组织结构有一定难度，不适当的手术操作往往造成额叶或颞叶损伤，引起失语或新的癫痫灶。手术成败与显微外科技术和解剖熟悉程度以及术中监测手段等密切相关。

术中监测

术中仪器和设备的运用有助于提高肿瘤的切除率和手术安全性，主要有下列几种：①体感诱发电位(SSEP)：监测相邻的内囊结构功能。②术中超声设备：确定病灶扩展范围，在手术最后阶段检测有无肿瘤残存。③微型Doppler流速测定仪：检测大脑中动脉M1~3段及其分支的血流动力学，豆纹动脉的深度和位置。手术方法及入路

选择手术入路的原则：①最大程度地暴露病变;②距离病变部位最近;③能够尽早阻断病变血供;④对脑组织牵拉程度较轻。

以前曾有人采用颞叶入路，由于肿瘤深埋在岛盖中，目前多采取翼点或改良翼点入路，经外侧裂暴露肿瘤，尤其是当肿瘤位于左侧半球时。

手术切除技术分为5个阶段：1.分离侧裂。2.显露MCA及其分支。3.分离前、上、下环岛沟底部。4.通过切断短岛穿支血供，阻断肿瘤血供。5.切除肿瘤。手术切除顺序肿瘤中心区域↓颞盖下肿瘤的切除↓

额顶盖下肿瘤的切除↓后部肿瘤的切除↓内侧部分肿瘤的切除分离侧裂显露MCA暴露MCA的要求1.术中必须显露和确定可能被肿瘤包裹的M2分支，以免由于疏忽而电凝重要分支。2.术中必须暴露MCA和从Ｍ２段到环岛沟的所有分支。3.术中必须分离M2分支，以便确定和切断起源于M2深面的短穿支。4.术中沿着M1段确定豆纹动脉，尤其LLAs。Yasargil强调岛叶肿瘤的内侧面可包裹这些LLAs血管，电凝这些血管可导致偏瘫，尽早显露最外侧的LLAs并加以保护，用这些血管的行程及环岛沟的基底部来标记肿瘤切除的深面。分离下环岛沟，暴露肿瘤下界分离上环岛沟，暴露肿瘤上界阻断岛叶血供注意事项1.M2段产生不同类型穿支，其中大多数短、中穿支血管主要供应于肿瘤，必须电凝切断。2.长穿支通常由M2分支后部发出，其损伤是引起运动纤维损伤的原因。Ture等认为长穿动脉供应放射冠和皮质脊髓束纤维的关键血管，一般直径大于中、短血管，没有逐渐变细。Yasargil认为由于长穿支极难辨认，对所有粗的穿动脉都要保护，尤其对不是逐渐变细的血管及岛叶后部起源于M2分支的血管都要保护好。切除肿瘤注意事项1.确定切除内侧边界：岛叶内部解剖（尤其环岛沟底部）、豆纹动脉最外侧分支、术中超声及计算机辅助立体定向等、准确了解肿瘤的颜色质地组织结构变化（遇到组织颜色变为淡灰色时说明以到达基底核灰质）、岛环状沟的底面及LSAs的第一穿支，界定了手术切除最深程度）2.在手术过程中维持一个平面，避免在一个区切得过深而在另一区切的太浅。3.肿瘤后下部邻近颞叶感觉性语言区，肿瘤后上部邻近中央区，应最小程度牵拉这些功能区。术后并发症岛叶与记忆、情感、内脏感堂及运动、运动调节、前庭功能与语言功能有关。岛叶的表面是额颞顶的岛盖覆盖，岛叶的深面由浅及深依次为：最外囊、屏状核、外囊、壳核、苍自球、内囊、尾状核及背侧丘脑。而且岛叶周围很多血管走形，供应岛叶深部的组织，因此在手术中无论是切除过多还是损伤供血动脉或导致血管痉挛都会引起深部结构的缺血而导致功能障碍，引起严重的术后并发症。术后并发症

偏瘫：术后偏瘫大多是因为豆纹动脉的损伤或刺激导致其痉挛，或者源于M2段的长穿支被阻断而引起内囊的缺血所致，手术中切除深度过深也会导致术后偏瘫，但是这种原因引起的偏瘫相对较少。在显微镜下切除肿瘤时可以凭借颜色的分辨来判断是否切除过深而伤及内囊，也可以使用体表诱发电位检测内囊区域的功能，明确内囊是否被损伤。术后并发症

偏瘫以下几点需要注意：①岛叶表面的分支动脉及供应岛叶的较粗血管不能损伤。若被肿瘤包裹仍需仔细解剖，明确其供血范围。②术中先行瘤内切除以减轻对周围脑组织和血管的挤压，再抬起岛盖分块切除肿瘤。内囊及放射冠区都要妥善保护，避免偏瘫的出现。术后并发症

偏瘫

③术前应结合影像学资料估计肿瘤的大小和位置，做到心中有数，避免在切除时深度过深而损伤内囊等结构，也可利用豆纹动脉在大脑中动脉上的起点位置来确定手术切除的深度。④术中应清楚室间孔的大体位置，以控制手术切除的范围。室间孔后方为内囊后肢，不能损伤而前方则可以切除。术后并发症

语言功能异常的原因：语言功能区主要位于外侧裂的后份周围组织，所以术中一般不勉强分离外侧裂后份，除非手术中必须解剖此处时才分离，操作时应轻柔避免损伤语言功能区。术后并发症

语言功能异常

另外岛叶本身对语言也有影响，Vjemanno和Whit