临床肩峰下撞击综合征影像表现

临床肩峰下撞击综合征影像表现肩关节撞击综合征（SIS）是指肩关节在前屈、外展等活动时，肩袖、滑囊、盂唇等结构受到摩擦、挤压、撞击而引起炎症、损伤，出现肩部疼痛、活动障碍等临床症状。广义的肩关节撞击综合征主要包括肩峰下撞击综合征、喙突下撞击综合征和内撞击综合征；狭义的肩关节撞击综合征特指肩峰下撞击综合征。44%~65%的肩痛是由肩峰下撞击综合征引起。撞击发生于肩峰下间隙，其上界是由肩峰、喙突、喙肩韧带和肩锁关节构成的喙肩弓，下界是肱骨头和大结节，间隙内有冈上肌腱、肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊等结构。多种原因可导致肩峰下间隙绝对或相对狭窄，当肩关节上举、外展时，喙肩弓与肱骨之间的软组织结构受到挤压、撞击，引起相应的临床症状。常见病因可分为原发性和继发性两类，有时两者可同时存在。原发性撞击主要由肩部骨性结构及软组织结构异常引起，又称为结构性撞击。肩部骨性结构异常主要为喙肩弓骨结构的改变，如Ⅲ型肩峰、肩峰倾斜或低平、肩峰及肩锁关节下缘骨刺等，可直接引起肩峰下间隙狭窄。软组织结构异常包括喙肩韧带增厚钙化、肩袖病变等。继发性撞击由肩关节不稳引起，又称为功能性撞击，如经常进行过顶运动，关节反复处于活动度的极限状态，可引起关节囊及支持韧带松弛，出现关节不稳，肱骨头上移并与喙肩弓发生撞击，造成肩峰下间隙内结构的损伤。对于怀疑肩峰下撞击综合征的患者：X线检查是简单而必要的方法，应拍摄肩关节正位片、冈上肌出口位（Y位）片和腋轴位片，可以显示骨结构的异常、肩峰下间隙宽度、肩袖肌腱和喙肩韧带钙化等并有助于鉴别诊断。CT检查可以更直观、立体地显示骨结构的改变。MRI不仅能显示骨结构的形态异常和骨髓水肿等，更有助于发现撞击造成的肩袖、滑囊等软组织结构的损伤。影像学表现可以分为病因征象和撞击相关损伤。1、病因征象：（1）肩峰。肩峰形态一般在冈上肌出口位X线片上评估（图1），也可在CT/MR的斜矢状面上评估，MR观察层面一般为肩锁关节外侧的第一幅图像。肩峰形态分为4型，Ⅰ型为扁平形，Ⅱ型为弓形，Ⅲ型为钩形，Ⅳ型为凸面向下的反弓形，其中Ⅲ型肩峰最易引起肩峰下撞击。正常的肩峰斜面约呈水平或稍向前上倾斜，肩峰向前下或外下倾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下间隙狭窄。肩峰下骨刺常提示存在长期的慢性撞击。（2）肩锁关节。肩锁关节退变时可出现骨质增生肥大伴下缘骨刺形成，关节积液，关节囊增厚，有可能与肩袖发生撞击。（3）喙肩韧带。喙肩韧带增厚、钙化在斜矢状面上显示最佳，其肩峰附着处可有骨刺形成，尖端指向喙突。（4）肩峰小骨。肩峰次骨化中心通常在22~25岁骨化完成，如果骨化中心未能如期愈合，未愈合的部分就称为肩峰小骨，在X线腋轴位或CT/MR横断面上观察最佳，在冈上肌出口位或CT/MR的斜矢状面上有时可见“双肩锁关节征”。肩峰小骨可以不稳定，其软骨结合处或假关节下缘还可有骨刺形成，引起与肩袖的撞击。在MRI上当软骨结合处出现液性高信号时常提示肩峰小骨不稳。软骨结合处还可出现硬化、软骨下囊变及骨髓水肿。（5）肩峰下间隙（AHI）。AHI的宽度因人而异，目前多认为AHI越小，撞击发生的概率越高。多项研究发现，当AHI<7mm时诊断肩峰下撞击综合征及肩袖损伤的准确性较高。AHI与肩关节体位及肌肉活动相关，最小AHI值随肩关节外展角度的增大而减小，在不同外展角度时施加负荷，外展肌收缩时的AHI值均小于内收肌收缩时的AHI。因此功能位MRI可能更有助于寻找肩峰下撞击的病因。2、撞击相关损伤：（1）最常见的损伤为肩袖肌腱尤其是冈上肌腱的损伤。肩袖肌腱水肿、炎症在MR上表现为：肌腱增粗，信号增高，边缘毛糙；肩袖部分或全层撕裂表现为肌腱连续性部分或完全中断，在液体敏感序列上肌腱内出现液性高信号，累及部分肌腱或贯穿肌腱全层，伴或不伴断端回