肝性脑病完整版本

病理学与病理生理学第十七章肝性脑病（hepaticencephalopathy

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湖北中医药高等专科学校：鲜于丽目录：第一节病因与分型第二节发病机制第三节诱因和防治原则重点难点重点：

1.肝性脑病的概念及主要发生机制。

2.肝性脑病的诱因。难点：肝性脑病的发生机制。

肝功能不全与肝性脑病的概念肝功能不全:指各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染和重要器官功能紊乱的病理生理过程。晚期主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。肝性脑病：指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改变、行为异常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡。按神经精神症状分为四期：一期又称前驱期：轻微性格行为改变、轻微扑翼样震颤；二期又称昏迷前期：语言和书写障碍、嗜睡、明显的扑翼样震颤等；三期又称昏睡期：昏睡能唤醒、语无伦次、明显精神错乱；四期又称昏迷期：神志丧失、昏迷不能唤醒、对疼痛无反应、无扑翼样震颤。肝性脑病的分期第一节肝性脑病的分型与病因按肝脏病变、神经病学表现及病程将肝性脑病分为三型：分型病因病变预后A型急性肝衰竭相关肝性脑病急性重症型病毒性肝炎、急性中毒性肝病、急性药物性肝病因肝细胞广泛坏死，肝功能急剧障碍原称爆发性肝性脑病，起病急，病情凶险，无明显诱因，可迅速昏迷，预后差B型无内在肝病的门体旁路相关性肝性脑病门-体静脉分流术后肝细胞结构正常且无器质性肝病较少见C型肝硬化伴门脉高压或门体分流相关的肝性脑病血吸虫性、酒精性、营养不良性肝硬化、肝炎后肝硬化、慢性药物性肝病、原发性肝癌、肝豆状核变性肝硬化伴门脉高压最常见，分间歇型、持续型、轻微型三个亚型氨中毒假性神经递质血浆氨基酸失衡γ-氨基丁酸其他神经毒质的毒性作用

第二节肝性脑病的发生机制一、氨中毒（一）血氨升高的原因

1.氨清除不足：

①肝功能障碍时，尿素合成减少导致氨清除不足；②门-体侧支循环建立，来自肠道的氨未经肝清除直接进入体循环；

一、氨中毒2.氨的产生增多①肠道产氨增多:未经消化吸收的蛋白质在肠道产氨增多，若合并上消化道出血，血液蛋白质也可分解产氨；②大量尿素弥散至胃肠道可产生大量氨；③肌肉活动增强，使肌肉中腺苷酸分解代谢增强致产氨增多。④肠道处于酸性环境时，NH3与H+结合成不易吸收的NH4+随粪便排出体外。一、氨中毒（二）氨对脑的毒性作用1.氨使脑内神经递质发生改变①干扰脑内兴奋性递质谷氨酸的浓度及谷氨酸能神经传递；②使中枢兴奋性递质乙酰胆碱生成减少；③使抑制性递质如γ-氨基丁酸、谷氨酰胺等增加，导致抑制性神经元活动增强。（二）氨对脑的毒性作用2.干扰脑细胞的能量代谢

一、氨中毒①α-酮戊二酸减少，影响三羧酸循环；②NADH减少，使呼吸链生成ATP减少；③丙酮酸及α-酮戊二酸脱氢酶系（αKGDH）受抑制；④谷氨酰胺合成增多，ATP消耗；⑤乙酰胆碱生成减少⑥γ-氨基丁酸生成增多（二）氨对脑的毒性作用

3.干扰神经细胞膜的离子转运

血氨升高可干扰神经细胞膜钠-钾-ATP酶的活性，神经细胞膜内外钠、钾的异常分布直接影响膜电位、细胞的兴奋剂传导活动。一、氨中毒二、假性神经递质增多

芳香族氨基酸的代谢过程及假性神经递质的产生

大脑皮质间脑脑干网状结构上行神经冲动多次更换神经元次级神经元神经递质突触脑干网状结构是维持意识的基础二、假性神经递质增多正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HOHO去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺二、假性神经递质增多肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍次级神经元兴奋真性神经递质突触次级神经元无法正常兴奋假性神经递质竞争结合受体突触正常肝性脑病二、假性神经递质增多三、血浆氨基酸失衡1.血浆氨基酸失衡的原因：

胰岛素和胰高血糖素↑蛋白质分解代谢↑大量芳香族氨基酸由肝和肌肉释放入血肝功能障碍肝对芳香族氨基酸降解能力↓芳香族氨基酸转化为糖↓血浆芳香族氨基酸增多肝糖异生途径障碍三、血浆氨基酸失衡1.血浆氨基酸失衡的原因：

胰岛素↑促进肌肉和脂肪组织对支链氨基酸的摄取和利用↑肝功能障碍支链氨基酸的氨基与α-酮戊二酸结合生成谷氨酸血浆支链氨基酸减少谷氨酸与氨结合生成谷氨酰胺

2.氨基酸失衡与肝性脑病

三、血浆氨基酸失衡血浆氨基酸失衡使脑内产生大量假性神经递质，同时抑制了正常神经递质的合成，最终导致昏迷。四、γ-氨基丁酸的抑制作用当肝功能不全时，血脑屏障通透性增高使血浆中γ-氨基丁酸入脑增多，并大量与γ-氨基丁酸受体结合，使γ-氨基丁酸能神经元突触前或突触后抑制性活动增强，导致中枢神经系统的功能障碍。五、其他神经毒质的毒性作用许多神经毒质可能参与肝性脑病的发生发展过程，如硫醇、脂肪酸、锰等。①含硫的蛋氨酸经肠道细菌作用后产生毒性较强的含硫化合物，可产生毒性作用；②硫醇可抑制尿素合成而干扰氨的解毒，并抑制线粒体的呼吸过程；③脂肪代谢障碍，使血中短链脂肪酸增多，从而抑制脑能量代谢，影响神经冲动的传导。④血锰升高甚至中毒，导致星形胶质细胞病变，影响谷氨酸摄取及能量代谢。⑤酚、吲哚、甲基吲哚等均与肝性脑病的发生有一定关系。病例分析

患者，男，48岁，因“便血、神志恍惚2天”入院。有乙肝病史13年，近1年来食欲减退、疲乏、消瘦，感腹胀不适。2个月前腹胀、乏力、消瘦加重，2天前发现解柏油样变，全身无力，神志恍惚。查体：消瘦，面色黄，皮肤、巩膜黄染。腹部膨隆，有移动性浊音，腹壁浅静脉曲张，肝未触及，脾肿大位于肋下3cm，双下肢轻度浮肿。辅助检查：红细胞：3.0×1012/L，血小板：80×109/L，大便隐血（++），血清总蛋白减少为50g/L，清蛋白减少为26g/L，球蛋白增多为38g/L，血清总胆红素为38μmol/L高于正常，丙氨酸氨基转移酶增高为130u，食管造影：食管下段静脉曲张。试分析：该患者是否存在肝性脑病？其发生机制有哪些？用病理知识解释其临床表现。第三节诱因和防治原则氮负荷增加----是肝性脑病最常见的诱因外源性氮负荷增加：肝硬化上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等内源性氮负荷过重：感染、碱中毒、氮质血症、尿毒症、便秘等血-脑屏障通透性增加

脑内能量代谢障碍、严重肝病、饮酒等使血-脑屏障通透性增加，神经毒质则可穿过血-脑屏障脑敏感性增高

止痛、麻醉剂、镇静剂、氯化铵等药物易诱发肝性脑病；感染、缺氧、电解质紊乱等可增强脑对毒性物质的敏感性。第三节诱因和防治原则防治原则1.积极治疗原发病针对原发病如肝炎、肝硬化等进行治疗。2.防止诱因①减少氮负荷：控制蛋白质摄入，减少蛋白质分解；②避免进食粗糙质硬的食物，防止上消化道大出血；③灌肠或导泻清除肠内积食，防止便秘，减少肠道产氨；④注意预防因利尿、放腹水、低血钾等诱发肝性脑病；⑤要慎用止痛药、镇静药和麻醉剂。第三节诱因和防治原则3.降低血氨①口服乳果糖等使肠道pH降低，抑制肠道细菌，减少产氨利于排氨；②应用氨基酸制剂降血氨；③口服新霉素等，抑制肠道菌群，减少氨的产生；④纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，防止脑水肿的发生。4.纠正递质用左旋多巴补充正常神经递质，与假性递质竞争，恢复冲动的传导，促进患者清醒；口服或注射支链氨基酸混合液，纠正血浆氨基酸失衡。本章小结：病因发病机制急性重症型病