中医医院病历书写标准

中医医院病历书写标准第一章总则为规范中医医院病历书写，提高医疗质量，保障患者安全，依据国家卫生健康委员会相关法规及中医医疗行业标准，制定本标准。病历是记录患者病情、诊疗过程和结果的重要文件，是医疗质量控制和法律责任追溯的重要依据。第二章适用范围本标准适用于中医医院所有医务人员，包括医生、护士及其他相关医疗人员。所有在中医医院内对患者进行诊疗的行为均需遵循本标准。第三章医疗记录的基本要求医疗记录应真实、客观、完整，内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱及出院小结等。书写时应注意以下几点：1.记录应使用标准的医疗术语，避免使用模糊不清的语言。2.记录时间应准确，所有记录应注明具体的日期和时间。3.所有记录应由负责的医务人员签名，并加盖相应的医疗机构印章。第四章病历书写的具体规范病历书写应遵循以下具体规范，以确保信息的准确传递与有效利用：1.患者基本信息应包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式、身份证号等基本信息。此部分需在病历的首页或明显位置记录。2.主诉患者的主诉应简洁明了，通常以患者的自述为主，记录其主要症状及持续时间。主诉应以患者的语言为基础，尽量保留其表达方式。3.现病史现病史应详细叙述患者目前所患疾病的起始时间、发展过程、症状变化、治疗经过等。书写时应注意病程的描述要连贯，逻辑性强。4.既往史记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，内容应真实、完整，并尽量涵盖与当前疾病相关的信息。5.个人史包括患者的生活习惯、职业暴露、家族史等。这部分能够帮助医生更全面地了解患者的背景。6.体格检查体格检查结果应详细、准确，特别是与疾病相关的生理指标。应使用专业术语，并适当使用数字和符号。7.辅助检查记录包括实验室检查、影像学检查等结果。应注明检查日期、检查项目及结果，并附上医生的解读和建议。8.诊断诊断应基于病历记录和检查结果，使用标准的国际疾病分类（ICD）及中医诊断依据。9.治疗方案治疗方案应详细列出，包括药物名称、用法用量、预期疗效及可能的副作用。必要时应记录患者的知情同意情况。10.医嘱医嘱应清晰、具体，包括护理措施、生活指导等，避免模糊的表达。11.出院小结出院小结应总结患者在院期间的病情变化、诊疗经过、出院时的健康状况及后续的治疗建议。第五章病历书写的流程病历书写应遵循以下流程，以确保信息的及时传递和准确记录：1.首次接诊医生在首次接诊患者时，应立即开始记录病历，并在首次会诊后尽快完成初步病历内容。2.随访记录在患者住院期间，医生应定期记录患者的病情变化及治疗反应，确保病历信息的时效性。3.病历审核每次记录完成后，相关负责人应对病历进行审核，确保信息的准确性与完整性。4.病历归档病历完成后，应及时归档，确保患者病历的安全与保密。归档时应按照医院规定的分类标准进行整理。第六章监督与评估机制为确保病历书写标准的有效实施，医院应建立相应的监督与评估机制：1.定期培训医院应定期对医务人员进行病历书写规范的培训，提升其专业素养和书写能力。2.审核制度建立病历审核制度，由专门的医疗质量管理部门定期抽查病历，评估书写质量，发现问题及时反馈。3.考核机制将病历书写质量纳入医务人员的考核范围，定期进行评比，并对优秀者给予表彰，促使全体医务人员重视病历书写。4.投诉与反馈建立患者投诉和反馈渠道，鼓励患者对病历书写提出意见和建议，从而不断改进病历记录的质量。附则本标准由中医医院医疗管理部负责解释，自颁布之日起实施。为适应医疗环境的变化，本标准可根据实际情况进行修订，修订时应充