病区护理病历记录管理制度

病区护理病历记录管理制度第一章总则第一条为规范病区护理病历记录管理，提高医疗服务质量，保护医疗隐私和信息安全，订立本制度。第二条本制度适用于本医院全部病区的护理病历记录管理工作。第三条病区护理人员应严格依照本制度执行护理病历记录管理工作。第四条病区护理病历记录包含护理病历书写、查房记录、护理操作记录、护理评估记录等。第二章护理病历书写第五条护理人员在护理病历上应准确、完整、规范地记录患者的基本信息、主诉、体格检查、护理措施、病情变动、医嘱执行情况等内容。第六条护理病历书写应使用本院规定的标准护理术语、缩写，不得使用个人或行业特有的缩写。第七条护理病历书写应依照时间次序进行，确保记录的连续性和可读性。第八条护理病历书写应注意保护患者的隐私和机密信息，并依照相关法律法规要求妥当处理和存储电子病历信息。第三章病区护理病历记录查房第九条病区护理人员应每日进行病区护理病历记录查房，及时发现和记录患者的病情变动和护理问题。第十条病区护理病历记录查房应由主管护士或负责护理的医生参加，记录查房结果和批示处理看法。第十一条病区护理病历记录查房应依照规定时间进行，记录查房情况并签字确认。第十二条病区护理病历记录查房发现的问题或异常情况应及时向相关部门或人员报告，并依照规定的流程进行处理和跟进。第四章护理操作记录第十三条护理人员在进行护理操作时应认真记录操作的内容、时间和效果，确保记录准确可靠。第十四条护理操作记录应包含有创操作、无创操作、特殊操作等内容，记录要求准确、规范，不能书写含糊不清或者存在歧义的语句。第十五条护理操作记录应及时完成，不得随便迁延或因个人原因耽搁准确记录的时间。第十六条护理操作记录应经过护士长或负责护理的医生核实，并签字确认。第五章护理评估记录第十七条护理人员应依照规定的护理评估工具对患者进行护理评估，并记录评估结果。第十八条护理评估记录应准确反映患者的健康情形和护理需求，不得虚报或漏报。第十九条护理评估记录应及时更新，依据患者情形的变动进行相应的调整和记录。第二十条护理评估记录应经过主管护士或负责护理的医生核实，并签字确认。第六章电子病历管理第二十一条本院使用电子病历系统管理护理病历，护理人员应熟识相关操作规程，确保电子病历的准确性和安全性。第二十二条护理人员在使用电子病历系统时，应使用个人账号登录，不得将账号和密码泄露给他人使用，也不得使用他人账号操作系统。第二十三条护理人员在使用电子病历系统时，应注意保护患者的隐私和医疗信息安全，不得私自查阅、修改或删除他人的电子病历信息。第二十四条电子病历系统应设有权限管理功能，依据护理人员职责设置不同的操作权限，确保信息的合理访问和使用。第七章违纪处分第二十五条对于违反本制度的护理人员，将依据医院相关规定进行相应的处分，包含警告、记过、记大过、开除等，情节严重的将追究法律责任。第二十六条对于护理人员的奖惩记录将作为职称评定、职务晋升等方面的考核依据。第八章附则第二十七条本制度自颁布之日起执行，如有需要修改的，应进行相应的程序，并经医院领导批准后生效。第二十八条对本制度解释权归本院负责人全部。第二十