ICU医院感染风险评估与防控策略

ICU医院感染风险评估与防控策略

南昌大学第二附属医院医院感染管理科吴红丽

内容提要

风险评估概述ICU医院感染风险评估ICU医院感染防控策略

风险评估概述

是指在风险事件发生之前或发生过程中，该事件给医患双方的生命、治疗等各个方面造成的影响和损失的可能性进行量化评估的工作。

风险评估就是量化测评某一事件或事物带来的影响或损失的可能程度。什么是"风险评估"医疗环境本身具有动态性、不确定性和复杂性，医患双方面对风险而言，有共性，也有特性......为何要做“风险评估”

开展风险评估在于找出能够影响整个医疗机构的感染预防和控制工作的、重要的内部和外部薄弱环节；并为感控工作计划的目标制定和采取的相应感控措施提供科学依据。

“风险评估”的目的是什么感染控制风险评估是一项缜密的检查过程，必须考虑：

已经发现过的或者潜在的风险究竟是否会发生？

如果发生，是否会带来严重后果？

医院是否为应对这些风险做好了准备？风险评估的内容包括哪些风险也可以分为外部风险、内部风险，或者是与人员、手术、设备、设施或医疗环境中等相关的其他风险。

风险评估的分类

医疗机构的外部风险地理位置：地震、水灾、传染病等社区特点：特定感染流行、卫生条件、抗生素管理

患者医务人员免疫功能严重受损患者重症监护病房的患者接受高风险手术（例如全关节置换术、心血管手术或呼吸机辅助呼吸治疗等）的患者老年体弱人群个人防护手卫生感控知识医疗机构的内部风险常见风险分类和风险因素风险种类

风险因素地理位置自然灾害（龙卷风、水灾、飓风、地震）公共交通（飞机、火车、汽车）伤亡惨重的火灾蓄意行为（生物恐怖事件、食物和供水污染）与温度、其他环境因素相关的疾病流行社区社区暴发传播性传染病（流感、脑膜炎）与食物和水受到污染有关的疾病（例如，沙门氏菌感染和甲肝）未接种疫苗的人群发生可以通过接种疫苗预防的疾病与地区最初的移民人群相关的感染公共卫生结构社会经济水平医疗机构计划和服务心内科医疗服务

骨科医疗服务新生儿医疗服务

透析长期护理

流动诊所临终关怀医院

家庭护理行为健康服务接受服务的特殊人群女性和儿童具有特殊需求的人群行为健康长期护理康复治疗患有与生活方式有关的疾病的人群老年体弱人群具有发生认知和生理变化所致疾病的倾向的人群流动人口生活方式存在高危问题的人群高危患者手术ICU肿瘤透析移植抗生素耐药、多重耐药菌员工风险了解疾病的传播和预防知识对感染预防技术和政策的依从程度——

手卫生、无菌技术使用PPE、采取隔离措施锐器伤害未对传播性疾病进行充分筛查工作责任问题医疗操作手术的有创性手术使用的设备手术实施者的知识和专业技能坚持使用推荐的感染预防技术设备和器械静脉输液泵、吸引设备及其他设备的清洁、消毒、运输和储存针对以下内容的灭菌或消毒流程：手术器械植入物器械的安全性（例如，新型安全针头）使用者的技术和经验重复使用一次性器械环境问题建筑施工、整修、改建环境清洁性和安全性公用设施性能应急准备员工教育管理传染病患者的流入鉴别患者隔离、屏障、PPE公用设施与供应安全保障资源局限护士安排其他临床和辅助人员安排ICU人员安排环境服务医疗机构的监测数据多重耐药菌感染导管相关血流感染呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染手术部位感染胃肠道感染其他风险评估的方法定量风险评估：在ICU及监护室日志里建立一张临床危险等级评分表格（注明了标准的数字评分）。每种风险的评分结果都用数字表示，较为直观。

定性风险评估：通过“归纳”进行风险评估，这种方法以事件或流程作为起点，利用书面形式的描述来评估风险。定性评估可以让大家知道评分和优先级排序的依据。

定量评估方法将风险因素发生的概率用高、中、低来表示（每种风险对应于一个数字）对相应的数字进行相加或相乘处理，以得出每个风险因素的总分

从中选择具有最高优先级的风险

对风险总分定期进行分析，评估，持续改进风险因素可能性危害性应对性评分预期会发生很可能会发生可能会发生很少会发生从未发生死亡/肢体/机能丧失暂时性机能丧失住院时间延长中等水平的临床/经济影响最低限度的临床/经济影响无较差一般良好可靠

分值432105432154321定量评估表的设计根据各种风险的发生概率、发生时的可能严重程度、应对风险所需要的响应水平或医院当前为应对风险所做的准备工作开展评估。评估人员应以其掌握的数据、研究的成果、经验和理念为基础，并使用定量化评估程序，完成填写风险所对应的各栏数字。计算它们的总分，然后根据总分决定在医疗机构内风险的优先级排序，并将结果记录在最右侧的一列。分数最高的风险将作为首要的关注目标。注意事项定性评估方法以风险因素（事件）或流程作为起点，利用书面形式进行群体的描述

通过对特征描述、风险描述、分析流程描述和结果指标描述来评估风险

查看风险评分和优先级排序依据ICU医院感染风险评估病房环境，例如：通风、湿度、温度、床间距离、地面及物品的清洁消毒等患者因素：多脏器功能受损、免疫力低下、接受较多的侵入性治疗、且不同部位与不同程度感染的危重病人集中等诊疗方面：抗菌药物使用，产生耐药菌株、医疗器械灭菌管理、医护人员手卫生、无菌观念等ICU风险评估必须考虑的因素

ICU风险评估需包含的基本问题

ICU常见的医院感染是什么？（目标性）发生的概率是多少？（可能性）如果发生，会出现怎样的严重程度？（危害性)ICU对感染的响应需要达到何种水平？(应对性）风险群体指标分析方法和目标依据优先级发生风险对患者的影响预防可行性总优先级综合ICU、呼吸监护室、胸外监护室多重耐药菌感染发生率：多重耐药菌感染率，同比、环比...目标：下降25~50%多重耐药菌的发现率、检出率、感染率综合ICU：高

严重中等水平高呼吸监护室：高

严重中等水平高胸外监护室：高

严重中等水平高ICU风险评估表风险群体指标分析方法和目标依据优先级发生风险对患者的影响预防可行性总优先级综合ICU、呼吸监护室、胸外监护室呼吸机相关性肺炎发生率：呼吸机相关肺炎数/1000呼吸机日，与上半年

的数据进行对比。

目标：下降25~50%呼吸机与肺炎风险的升高有关综合ICU：高严重感染中等水平高呼吸监护室：高严重感染中等水平高胸外监护室：中严重感染中等水平中ICU风险评估表风险群体指标分析方法和目标依据优先级发生风险对患者的影响预防可行性总优先级综合ICU、呼吸监护室、胸外监护室导管相关性血流感染发生率：导管相关性血流感染数/1000个中心静脉置管日。与上半年数据进行对比。

目标：下降25~50%中心静脉导管与血流感染的风险升高有关综合ICU：高严重感染中等水平高呼吸监护室：中严重感染中等水平中胸外监护室：高

严重感染中等水平高ICU风险评估表风险群体指标分析方法和目标依据优先级发生风险对患者的影响预防可行性总优先级综合ICU、呼吸监护室、胸外监护室导尿管相关性尿道感染发生率：导尿管相关性血流感染数/1000个中心静脉置管日。与上半年数据进行对比。

目标：下降25~50%导尿管与尿道感染的风险升高有关综合ICU：高中度感染有一定的可预防性高呼吸监护室：中中度感染有一定的可预防性中胸外监护室：高

中度感染有一定的可预防性中ICU风险评估表ICU风险评估风险因素发生概率对患者的影响对医护的影响准备工作评分高中低无危持久暂时无高中低无差中好（分值）321032103210321呼吸机相关性肺炎23229导管相关性血流感染23229导尿管相关尿路感染22116首先，对ICU医务人员进行培训

包括1、ICU日志的填写2、ICU临床病情分类标准与分值3、ICU患者各危险等级登记4、ICU医院感染风险评估等

ICU监控医生负责填写专职人员收集资料并进行风险评估项目可能性危害性响应度准备程度风险等级高中低无高中低无高中低无差中好分值321032103210321呼吸机相关性肺炎

2

3

3

2

10导管相关性血流感染

2

3

3

2

10导尿管相关性尿路感染

1

2

3

172015年综合ICU医院感染风险评估表ICU“三管”感染风险管理计划

高危因素

重点环节

降低风险的一揽子措施

考核标准呼吸机机械通气

降低口咽部和上消化道细菌定植、床头抬高30度至45度、口腔护理，防止口咽部分泌物吸入等

建立制度及标准操作规程，进行目标性监测、每月督查、及时反馈、每季度报告、建立核查表、持续质量改进、提高控制措施的执行率等是否建立相关制度及标准操作流程、是否每月督查、及时反馈、持续质量改进中心静脉导管

采用最大无菌屏障、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生、每天评估是否需要继续留置导管等留置尿管严格掌握置管适应症、使用无菌操作和无菌设备、确保尿管通畅等风险优先等级感控目标衡量项目改进措施反馈形式相关部门“三条管路”的感染风险减少ICU内由于呼吸机、血导管、导尿管引起的感染呼吸机相关性肺炎感染率到达15‰以下，导管相关性血流感染和导尿管相关性感染到达5‰以下使用有效的针对三条管路”预防感染的一揽子计划，并使用核查表定期督察，尽量避免感染发生每月在院周会上及内网上向全院报告综合ICU、呼吸监护室、胸外监护室等2016年ICU医院感染预防与控制计划

ICU医院感染防控策略ICU常见的医院感染

多重耐药菌感染呼吸机相关性肺炎导管相关性血流感染导尿管相关性尿道感染什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）：指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌主要包括：

—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

—耐万古霉素肠球菌（VRE）

—耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌（CRE）

—耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）

—多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌

（MDR/PDR-PA）等多重耐药菌医院感染三个环节感染源传播途径易感人群

感染源—病人：已感染的病人是重要的感染源；—带菌者：由于带菌者本身无临床症状，但又在不断向外排出、播散病原体，其临床意义较显性感染者更大；—环境：医院环境中常有微生物污染，可通过一定的方式将微生物传播给易感病人，是重要的贮菌库。多重耐药菌无处不在办公用品—多重耐药菌的重灾区

多重耐药菌主要通过接触传播。据报道，多重耐药菌产生和扩散的原因包括：—30%~40%通过医院工作人员的手—20%~25%是抗菌药物选择压力—20%~25%是社区获得性病原菌—20%来源不明，如环境污染等

传播途径—既往携带或感染MDROs—在MDROs感染率高的科住院—高龄患者、高危手术—免疫抑制剂应用—侵入性操作—长期住院患者—使用广谱抗菌药物或长期使用抗菌药物—医务人员自己

易感人群防控策略《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》一、加强多重耐药菌医院感染管理

1、重视多重耐药菌医院感染管理

2、加强重点环节管理感染监测软件监测感染病例多重耐药菌危急值管理多重耐药菌质控群成员每周多重耐药菌病例报告多重耐药菌质控微信群

1、严格实施隔离措施床边隔离单间隔离

2、医务人员手卫生——六步洗手法

六字口诀

内外夹弓大立

掌心相对揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓指交叉，掌心相对揉搓弯曲手指关节在掌心揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓手卫生的5个时刻（2前3后）

——WHO推荐

3、减少设备公用：听诊器血压计体温表拖把.....

合理使用抗菌药物

1、切实落实抗菌药物的分级管理；2、实施个体化抗菌药物给药方案；3、根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物；4、严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，5、避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。呼吸机相关肺炎定义

启动呼吸机控制呼吸

≥48h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。VAP诊断的病原学依据采样方法常规痰菌培养支气管肺泡灌洗防污染标本刷痰菌定量培养经筛选的痰液两次分离出相同病原菌咳出的痰液：细菌浓度≥106CFU/ml采集的分泌物：细菌浓度≥105CFU/ml呼吸机相关性肺炎的发病机制来自口咽部的细菌吸入肺部形成肺炎预防呼吸机相关性肺炎的集束策略降低口咽部和上消化道细菌定植防止口咽部分泌物吸入保护胃粘膜的特性减少外源性污染

降低口咽部和上消化道定植

经常口腔卫生选择性消化道脱污染通气时间较长的病人避免鼻腔插管口腔护理每2～6小时,用0.1-0.2%洗必泰冲洗防止口咽部分泌物吸入

半卧位经常校正鼻饲管位子调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引床头抬高预防与胃管给食有关的吸入，如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角导管相关血流感染

留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的常见医疗操作技术！补充液体血流监测血液透析营养支持注入药物主要用途是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。导管相关血流感染定义实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

感染危险因素患者因素患者类型（入院病因）严重疾病的评分之前有严重感染（如菌血症）免疫低下/烧伤患者耐药菌阳性（如MRSA等）感染危险因素插管因素临床医务人员技术水平实践的次数插管的环境（手术室、病房）插管的时机（紧急、择期）插入的解剖位置感染危险因素导管因素导管的材质（聚氨酯或硅胶感染低）管腔的数量（三腔与单腔）插入的天数临床表现发热、寒战（＞38℃）插管部位炎症（脓液排出，或有弥散性红斑）其他感染灶（心内膜炎、栓塞、骨髓炎）确诊标准导管尖培养血培养取导管尖端约5cm放置无菌甁中送检在血平板上表面来回滚动4-5次37℃培养，进行菌落计数≥15cfu/皿即可判为阳性采血时间采血次数采血数量采血最佳时间在寒战或高热时，不要耽搁！每名患者至少采不同部位的2份血培养！每份血至少采集10-20ml血量！留置导管术时采用最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则每天评估是否需要继续留置导管预防导管相关性血流感染的集束策略最大屏障保护

戴帽子、口罩

做好手卫生

穿无菌衣和手套

做好皮肤消毒

用大的灭菌单覆盖医护人员的无菌屏障患者的最大无菌屏障无菌物品的摆放要保证无菌操作的执行！进入严格执行手卫生最大屏障的保护洗必泰消毒合格的器械选择正确部位抗菌敷料常规管路的护理每日评估导管是否该拔出如发生感染拔出导管预防导管相关血流感染行进图导管相关尿路感染约有15-25％的病人在住院期间留置尿管多数在ICU或者急诊室使用（ICU：60-90％）我国ICU内尿管平均使用率为86%40-50%的病人没有留置尿管的指征导尿管的应用尿管使用天数增加感染的风险发生导尿管相关感染

（开放排尿系统）一天:5%一周:25%一月:100%发生导尿管相关感染

(密闭排尿系统)指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。

临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。导尿管相关尿路感染定义《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)导管相关尿路感染诊断病原学诊断

在临床诊断基础上，符合以下条件之一：清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养G+球菌≥104cfu/ml，G-杆菌≥105cfu/ml。耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)•破坏了宿主的防御屏障•生物膜的形成•脲酶的促进作用

–形成被覆皮