患者授权委托书

患者授权委托书患者授权委托书「篇一」委托人（患者）姓名：性别：年龄：床号：身份证号码：电话号码：住址：受委托人姓名：性别：年龄：与患者关系：与委托人关系：地址：身份证号码：委托人声明与授权：1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择。（2）病情出现变化需要抢救时。（3）使用自费药物或使用贵重药物时。（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。（6）需要输注血液及血液制品时。（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时。（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。（9）需要接受同体或同种异体器官移植时。（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时。（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。患者授权委托书「篇二」姓名住院号我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________工作单位___________________________住址______________________________委托人签名(印章)____________________________代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________工作单位__________________________住址_______________________________与委托人的关系__________________联系方式_____________________________代理人签字(印章)___________________________年月日时分备注医院门诊号________科室_______________手术知情同意书住院号_________患者_______________因病住__________病区_________床。术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________建议(拟)施_______________________________________________________手术。并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：医师签名：__________上述情况已明知,同意手术治疗。患者本人签名:____________________或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位:_________________年月日注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名。患者授权委托书「篇三」委托人：受托人：患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。委托人：受托人：日期：患者授权委托书「篇四」委托人：受托人：本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人：受托人：日期：患者授权委托书「篇五」患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________依据有关法