听骨链成形术3-3

听骨链成形术

（Ⅲ）主编UgoFischTympanoplastyMastiodectomyandStapesSurgery苏吉利牛晓培齐晓娜周静想目录CONTENTS第一部分『基本情况Ⅲ』第二部分『提高听骨链重建效果的因素』第三部分『原则和提示』第一部分基本情况Ⅲ1仅存镫骨的情况(基本情况Ⅲ)按完壁式和开放式分别讨论。特殊手术技巧

基本情况Ⅲ:仅存镫骨1完璧式仅存镫骨的听骨链成形备选技术

Ⅲ1(活动镫骨):拱肩Ⅱ或者FTT

Ⅲ2(活动足板):a.拱肩Ⅱ或者FTT;

b.新锤骨加镫骨小窗木

(neomalleuswith

stapedotomy,NMS)

Ⅲ3(固定足板):a.镫骨切除加拱肩Ⅱ或者FTT;

b.NMS特殊手术技巧

基本情况Ⅲ:仅存镫骨根据镫骨的完整性和移动度,仅存镫骨的完壁式听骨链重建可以分为以下几个亚

Ⅲ1活动镫骨Ⅲ2活动足板Ⅲ3固定足板1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ1:活动镫骨，完璧式该基本情况首选听骨链成形为

◆使用FTT或者拱肩Ⅱ,其他备选方案是

◆自体听骨或者生物相容性听骨架于镫骨头和鼓膜之间。

◆新锤骨加镫骨小窗术(NMS)手术步骤

1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ1:活动镫骨，完璧式手术要点

◆局部麻醉或者全身麻醉

◆拱肩(带足靴和棘突)或者不带足部的FTT架于活动的镫骨和鼓膜之间(1)拱肩Ⅱ或者FTT手术技巧

如果鼓膜完整,手术一期完成。第一步和最后一步与基本情况Ⅱ1相似1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ1:活动镫骨，完璧式拱肩的杆部和金属丝核心如拱肩Ⅱ图E-H所示切割装配拱肩,留0.5mm金属丝核心(棘突)伸出于足靴之外A暴露卵圆窗龛并修剪拱肩足靴掀起鼓耳道瓣,暴露活动的镫骨。拱肩足靴的大小用11号刀片裁减至能匹配锥骨足弓间距B装配拱肩足靴(1)拱肩Ⅱ或者FTT手术步骤1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ1:活动镫骨，完璧式

C拱肩置于足板之上(1)拱肩Ⅱ或者FTT手术步骤拱肩足靴正好插入镫骨两弓之间。镫骨足弓起到稳固假体杆部的作用D在鼓膜下旋转拱肩头部左手用1.5mm,90度耳钩(33-D)掀起鼓膜。拱肩头部转向鼓膜中央内面下1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ1:活动镫骨，完璧式合适的拱肩最终的位置在镫骨足板和鼓膜中央之间保持轻度的张力。(1)拱肩Ⅱ或者FTT手术步骤E拱肩就位1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ1:活动镫骨，完璧式FTT:镫骨足弓存在时,适用无足部的FTT,因为镫骨脚和面神经之间的空间有限。用耳屏软骨楔子固定杆部就位。镫骨足弓起到支撑引导FTT杆部的作用(见基本情况Ⅲ2,Ⅲ5,)。1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ1:活动镫骨，完璧式（2）自体听骨移植咽鼓管功能处于临界状态时,使用该技术,因为听小骨能够耐受严重的鼓膜内陷而不穿破。功能结果不及FTT或者拱肩Ⅱ,因为重建并不稳固(见*p115)。手术技巧

手术第一步和最后一步与基本情况Ⅱ相同1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ1:活动镫骨，完璧式（2）自体听骨移植手术要点

◆局部麻醉或者全身麻醉

◆修整自体砧骨移植物,形成架于镫骨头和鼓膜之间的听小骨

◆听小骨架于镫骨头和鼓膜之间1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ1:活动镫骨，完璧式（2）自体听骨移植手术步骤F暴露卵国窗龛手术部位示完壁式(二期)活动的镫骨G修整自体砧骨移植物一期手术取得的患者的砧骨浸在林格液中。砧骨短脚磨出容纳镫骨头的切迹。关节面和长脚磨平以与鼓膜良好接触1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ1:活动镫骨，完璧式（2）自体听骨移植手术步骤听骨小柱置于镫骨头和鼓膜之间。掀起鼓耳道瓣,其程度刚好获得清晰的视野,而且尚有足够的张力来稳固插入的听小骨。H修整好的砧骨就位2特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式手术步骤FTT或者拱肩Ⅱ为首选。新锤骨加镫骨小窗术功能结果更好,但是感音神经性聋的风险较大。

FTT和拱肩Ⅱ吏常用于二期手术。如果鼓膜完整,也可以用于一期手术。手术第一步和最后一步与基本情况Ⅱ相同(见图107A-G和图116A,B)。1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式拱肩Ⅱ手术步骤制备、转运和插入拱肩

手术要点

带足靴和棘突的拱肩Ⅱ架于活动足板和鼓膜之间ABCD1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式拱肩Ⅱ手术步骤带棘突的拱肩足靴放置于活动足板之上用两个耳钩在鼓膜中央下方旋转拱肩头部。A.在鼓膜下旋转拱肩头部1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式拱肩Ⅱ手术步骤使用软骨碎片稳固卵圆窗拿内的拱肩足靴B固定拱肩足靴1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式拱肩Ⅱ手术步骤假体头部位于鼓膜中夹之下。头部的角度与鼓膜的位置相适应。假体的足靴用耳屏软骨碎片稳固于卵圆窗内。

C.拱肩的最终位置1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FIIFTT被成功地用于:带足部和棘突;不带足部但是带有软骨圆片。该方法的选择是基于患者接受镫骨小窗术潜在风险的意愿以及卵圆窗龛的尺寸。大窗龛易于容纳足部。狭小的窗龛足部周围就没有足够的自由空间。尽管倾向于用棘突固定的方式,不过两种方法有着几乎相同的功能结果。1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII手术要点◆局部麻醉或者全身麻醉◆测量鼓膜和足板间距◆在切割台上修剪杆部◆往中耳插入不带足部的FTT◆评估正确的头部大小和形状◆评估正确的杆部长度◆在切割台上装配FTT◆足板手工穿孔◆把装配好的FTT导入中耳◆在鼓膜中央下面旋转假体◆复位鼓耳道瓣

带有足部和棘突的FTT手术要点◆局部麻醉或者全身麻醉◆测量鼓膜和足板间距◆在切割台上修剪杆部◆往中耳插入FTT◆评估正确的头部大小和形状◆评估正确的杆部长度◆采集耳屏软骨◆用0.6mm钻头在软骨上穿孔◆围绕穿孔按照卵圆窗尺寸切割软骨圆片◆通过软骨圆片导入FTT◆足板上导入带有软骨圆片的FTT◆在鼓膜中央下面旋转假体◆复位鼓耳道瓣带有软骨圆片的FTT1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII带有足部或者棘突

和

软骨圆片的FTT手术技巧D.FTT如同拱肩Ⅱ一样,FTT由两部分组成:头部和杆部;足部和棘突。杆部直径0.6mm,长10mm头部直径5mm厚0.1mm足部(或者足靴)长1.5mm,直径1.0mm,并有一个深1.0mm,直径0.6mm的孔洞通过这个孔洞,杆部可以插入1.0mm。所以,装配好的FTT总长度比杆部长0.5mm。棘突长0.3mm,直径0.lmE1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII带有足部或者棘突

和

软骨圆片的FTT手术技巧E.切割FTT杆部在特制的切割台(57-1)上切割FTT杆部。切割台上有梁架,下有0.6mm和0.4mm的桥洞。台上有4个不同直径的孔洞用来“停泊”不同的钛假体。FTT的杆部插入06mm的桥洞,并切割到所需的长度。合适的长度使用置于足板和完好鼓膜之间的测量器具进行评1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII带有足部或者棘突

和

软骨圆片的FTT手术技巧

用弯钳(62-1)夹持修剪好的FTT放在切割台0.6mm的孔洞中(a.)。容纳插入中耳的假体的空间取决于鼓耳道瓣的大小。掀起足够大的鼓耳道瓣以插入假体头部,同时保留足够的未掀起鼓膜,以便稳固假体。用弯钳抓持停泊在孔洞中的假体,放置到由上部耳道和掀起的鼓耳道瓣内缘限定的空间上。该空间直径范围在2-5mm。用特制钛剪(61-1)将假体头部修剪到合适的大小和形状。假体头部上的每一个环对应1mm宽,所以分别去掉两侧的一个环,则整个头部的直径减到4mm,3mm(b.c.)。不同直径的假体其功能结果没有差别,这表明假体的固定比其表面的尺寸更为重要。假体的形状也可以按需修整(d.)。其他现存的中耳假体均无如此多样性。F.根据已有空间调整假体头部以便插入中耳1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII带有足部或者棘突

和

软骨圆片的FTT手术技巧L形FTT源于连接杆部和头部的钛板。该钛板厚0.2mm,可以:

①产生头部的弹性,允许跟随鼓膜不受约東地运动;

②产生可塑性,根据鼓膜的位置改变头部垂直和水平

方向的角度。获得假体头部对于鼓膜足够的适应性和假体长度的准确评估都需要反复把假体放入中耳进行尝试。因此,只有在这些变化都完成之后才能组装假体。这能够预防假体足部在适配形状和长度的时侯遗失b.FTT的L形臂的长度可以用两把钟表镊(10-1)按需改变。这种变化是通过成角的假体带的伸直以及后续的弯曲获得的。G.调整假体的头部到完好鼓膜的位置1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII带有足部或者棘突

和

软骨圆片的FTT手术技巧为此,带棘突的足部放入1.0mm的泊孔中(a,b)。假体杆部用弯夹持钳(62-1)夹持在足部的孔洞中插到底(c.)。记住装配会导致假体比杆部长0.5m,因为足部的末端0.5mm未被孔洞穿透。最好先把不带足部的假体放于卵圆窗以决定合适的长度,在最终插入前一步装配假体(d.)。这样可以避免在反复转运的过程中遗失足部。H.装配FTT用特制的弯夹持钳(62-1)或大号显微吸引管(21-1)把假体从切割台转运到中耳。1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII带有足部或者棘突

和

软骨圆片的FTT手术技巧I.图转运FTT1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII带有足部或者棘突

和

软骨圆片的FTT手术技巧

a.偶合足板与棘突:在足板中央用最小号的0.3mm手工穿通子(40-1)做0.2mm的小孔。穿孔过程中左手持0.5mm耳钩以轻柔的水平压力施加在镫骨脚残端上以稳固镫骨足板。偶尔在活动足板特别薄时使用Er:YAG激光(25~30mJ,1~2个脉冲)。b.用软骨盘偶合:当患者不甘冒足板穿孔所致最小的感音神经性聋的风险时,或者当卵圆窗太狭窄不能容纳带棘突的足部时,使用这种方法。使用全厚耳屏软骨圆盘产生的效果跟棘突与足部联结相仿。c.用软骨块偶合杆部:镫骨完好的时候可采用该法。该情况下,FTT杆部放在沿着镫骨足弓的足板中央,并用耳屏软骨小块固定在此位置。我们不使用部分听骨替代假体(partialossicularreplacementprosthese,PORP),因为其不能达到更好的功能结果,并且镫骨意外脱臼的风险更高。J.固定FTT于镫骨足板上

可以通过以下方式偶合FTT至足板:通过足板上的造孔插入假体足部的棘突;或者用软骨盘固定不带足部的杆部于足板中央。K.获取与制备软骨盘以固定FTT1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII带有足部或者棘突

和

软骨圆片的FTT手术技巧

暴露切取耳屏软骨的颅侧端。软骨膜从切取的软骨侧分离0.6mm金刚钻在软骨上钻一个孔(见*p377)。在裁切软骨至最终大小之前钻孔以便夹持在孔周围切出比足板稍大的圆盘,大小为1.5mmx3.0mm修剪的软骨盘是用来与卵圆窗龛匹配的因为软骨圓盘很小,最终的尺寸修剪在显微镜下操作。最终放置于足板之前,用弯夹持钳和钟表镊使假体杆部穿透圆盘。软骨不应该与卵圆窗龛嵌合过紧,而软骨杆部的开口应该与杆部轻松接合,以避免功能性震动受限杆部应该穿透圆盘,突出1mm1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII带有足部或者棘突

和

软骨圆片的FTT手术技巧一旦足部在足板上就位,左手用2.5mm,45度耳钩将假体头部在完好的鼓膜下面旋转;第二把耳钩(1.5mm,45度)插入多个中央孔中的一个旋转假体头部

b.假体头部的最终位置在鼓膜中央部下方。

假体头部应该使鼓膜轻度膨出,因为需要

一定的张力来维持假体在所霱的位置。

假体的弹性有助于在鼓膜下旋转假体,因为插入过程中可以暂时用耳钩压迫其头部无须用软骨覆盖假体头部,因为L.形具有顺应性,如果过度突出,假体头部的角度可以在原位用耳钩调整L.在鼓膜下旋转FTT头部1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII

新锤骨加镫骨小窗术

手术技巧该手术最初在本书第1版上发表。那时,使用自体听骨移植、同种移植或者生物相容性材料(离聚物听骨)修整的砧骨。自体、同种移植物1年后会被吸收,而离聚物听骨与鼓膜难以很好地结合以保证二期成功手术。为此,我们从1996年9月起开始采用钛锤骨手术技巧

新锤骨听骨链成形通常二期完成。一期时新锤骨与耳屏软骨膜结合,并以内植方式放在卵圆窗上。二期手术做镫骨开窗。如果鼓膜足够厚,能够做成一个插入和固定新锤骨的袋子,则可一期完成手术。患者选择是关键。重建前6-12个月应该没有咽鼓管功能障碍的表现1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII

新锤骨加镫骨小窗术

手术技巧手术要点◆局部麻醉或者全身麻醉

◆用0.4mmTSP把锤骨附着于镫骨开窗

◆结缔组织、静脉血、纤维蛋白胶封闭镫骨开窗手术要点◆局部麻醉或者全身麻醉

◆钛质新锤骨附着于耳屏软骨膜◆将新锤骨和耳屏软骨膜内植◆在鼓沟和鼓环间后上和前下方固定软骨膜移植物

一期(软骨膜和新锤骨)二期(镫骨小窗术)1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII

新锤骨加镫骨小窗术

手术步骤细心地从鼓沟掀起两个鼓耳道皮瓣的鼓环。一期手术(软骨膜和新锤骨)A.鼓耳道皮瓣切口B.掀起鼓道皮瓣外耳道用耳内牵开器(1-1)扩大。因为手术第一步已经做了足够的耳道成形,通常不需要耳内切口后上鼓耳道皮瓣做法与骨小窗术相同。前下瓣为矩形,并限于4点到5点位置之间(右侧）1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII

新锤骨加镫骨小窗术

手术步骤一期手术(软骨膜和新锤骨)a.b.经原耳内切口暴露耳屏软骨颅侧缘c.切下带软骨膜的一块三角形软骨。

d.用15号刀片把软骨膜与软骨分离。

e.用小号鼓室成形钳(71-1)夹持掀起的软骨膜并从软骨上剥下。

f.Key剥离子用来分离软骨边缘的软骨膜。

g.用小号鼓室成形钳(71-1)剥下后方表面比较薄的软骨膜。

h.软骨膜已经准备好侍用。C.获取耳屏软骨膜1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII

新锤骨加镫骨小窗术

手术步骤一期手术(软骨膜和新锤骨)a.耳屏软骨膜放在玻璃板上(69-1),用11号刀片切穿两个切口。

D.耳屏软骨膜与钛质新锤骨结合b.钛质新锤骨5mm长,有一个粗圆端和一个逐渐变平的末端(见*p334)。粗端直径1mm,上面有沟槽以容纳二期假体的套环。钛质新锤骨穿过软骨膜切口,因此两端都在软骨膜表面。这些操作使用钟表镊(10-1)完成1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII

新锤骨加镫骨小窗术

手术步骤一期手术(软骨膜和新锤骨)将带新锺骨的软骨膜插入鼓膜下面,下方穿过并锚固于6点钟位置(右侧)的鼓环鼓钩间隙中。软骨膜的上部位于上方的耳道壁上。钛质锤骨的粗端必须在卵圆窗的上方。E.将带新锤骨的软骨膜插入鼓膜下

下方和上方的鼓耳道皮瓣复位,遮盖下面的软骨膜和新锤骨F1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII

新锤骨加镫骨小窗术

手术步骤在活动足板中央部分用手工穿通子(40-43-1)行0.5mm镫骨小窗术二期手术(镫骨小窗术)一期手术后3-6个月,如果没有咽鼓管功能障碍的表现,可以做二期手术。G.掀起鼓耳道皮瓣掀起鼓耳道皮瓣,钛锤骨的粗端从周围的瘢痕组织中暴露新锤骨粗端仅暴露一到两条卵圆窗上的沟槽即可。避免暴露过多是为了维持鼓膜和新锺骨间的稳固结合H.活动足板打孔1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII

新锤骨加镫骨小窗术

手术步骤二期手术(镫骨小窗术)a.用可伸展测量杆确定足板和新锤骨之间间距,而后0.4mm钛镫骨假体在切割台上按照锥骨小窗术(见图119H1)中描述的方式修剪钛质镫骨假体用Fich大号无齿鳄鱼嘴钳(45-1)夹持并插入中耳假体套圈放在暴露的新锤骨粗端沟槽中,估测正确的长度。假体而后被插入前庭。

b.用Fisch小号无齿鳄鱼嘴钳(44-1)把钛镫骨假体的套环在新锺骨的沟槽中弯曲收紧。弯曲新锤骨上的假体需要非常仔细,以免内移(用双手稳定鳄嘴鱼钳)(见图119L1.L2)I.插入并钳夹0.4mm钛镫骨假体1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII

新锤骨加镫骨小窗术

手术步骤二期手术(镫骨小窗术)卵圆窗周围的黏膜用0.2mm的足板剥离子(38-1,39-1)搔刮至黏膜出血,镫骨开窗用耳内切口的结缔组织小块、肘静脉的静脉血和纤维蛋白胶密封鼓耳道皮瓣随后复位

J1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ2:活动足板，完璧式

FII钛质新锤骨听骨链成形可以一期完成。对于一期手术而言,鼓膜必须足够厚以便形成一个囊袋容纳并稳定新锤骨。用鼓室成形显微剪在鼓膜中央制备囊袋。钛质新锤骨插入囊袋中,带假体沟槽的粗端突出于足板之上。用测量杆确定镫骨足板和新锤骨之间间距。0.4mmTSP在切割台上修剪到所需的长度。用无齿直鳄鱼嘴钳把假体导入中耳并附着在新锤骨一端的沟槽上。TSP的长度使得鼓耳道瓣复位后,活塞突入前庭不超过0.5mm。确认长度合适之后,TSP向后移位,用手工穿通子在活动足板的中央作0.5mm孔。TSP移上镫骨,将鼓耳道瓣放下至鼓沟水平,TSP便插入前庭。0.2mm足板剥离子(38-1,39-1)搔刮卵圆窗周围的黏膜。耳内切口结缔组织块、尺静脉血和纤维蛋白胶密封足板开窗。鼓耳道瓣随后复位。一期行新锤骨加镫骨小窗术1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ3:固定足板，完璧式

基本情况Ⅲ3(固定足板,完壁式)有3种听骨链成形的选择:

FTT和镫骨切除术。

拱肩Ⅱ和镫骨切除术。

钛质新锤骨和镫骨小窗术

我们首选的方法是新锤骨手术,因为它只需要有限地开放前庭(镫骨小窗术),避免了全部切除镫骨(镫骨切除术)较高的耳聋风险1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ3:固定足板，完璧式该手术步骤是FTT和下述拱肩Ⅱ的合。FTT的优点是假体头部大小和形状的灵活适应性以及超级生物相容性(钛与鼓膜整合得更好)。1.FTT和镫骨切除术FTT1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ3:固定足板，完璧式2.拱肩Ⅱ和镫骨切除术所有的手术都需要开放前庭,这种听骨链成形只有在鼓膜完好能够预防感染时才可一期完成。第一步和最后一步与镫骨手术相同(见图107A-G和图116A,B)。该技术比NMS简单,并且一期完成。缺点包括:在钙化的窗龛难以形成足够大的卵圆窗以及较高的感音神经性聋的危险——镫骨切除术高于镫骨小窗术。手术技巧1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ3:固定足板，完璧式

手术要点◆局部麻醉或者全身麻醉◆镫骨全切术◆卵圆窗覆盖软骨膜◆带棘突但不带足部的拱肩插人卵圆窗和鼓膜之间2.拱肩Ⅱ和镫骨切除术手术技巧1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ3:固定足板，完璧式2.拱肩Ⅱ和镫骨切除术

手术步骤全部切除镫骨与耳硬化症镫骨切除术相同A.镫骨全切除术耳硬化症镫骨切除术1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ3:固定足板，完璧式2.拱肩Ⅱ和镫骨切除术手术步骤用一块压薄的耳屏软骨膜置于开放的卵圆窗上。B.软骨膜覆盖卵圆窗1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ3:固定足板，完璧式2.拱肩Ⅱ和镫骨切除术手术步骤用可伸展测量杆(37-1)确定卵圆窗和鼓膜间距。将拱肩杆部和金属丝核心切割到所需长度。把带棘突的拱肩杆部(不带足靴)放在卵圆窗上的软骨膜之上。用两把耳钩在鼓膜中央部分下面旋转拱肩头部制备和导入拱肩拱肩最终的位置DC不带足部的拱肩Ⅱ牢固地位于卵圆窗和鼓膜中央部分之间1特殊手术技巧

基本情况Ⅲ3:固定足板，完璧式3.钛质新锤骨加镫骨小窗术NMS听骨链成形术是基本情况Ⅲ3(固定足板,完壁式术腔)的选择方式。功能结果更好,而内耳受损的风险比镫骨切除+拱肩或者FTT小。缺点是分期手术。该听骨链成形术是针对活动足板进行的(见基本情况Ⅲ2和图37A-J)1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4,Ⅲ5,Ⅲ6，开放式仅存镫骨

仅存镫骨时,听骨链重建是一个困难的挑战,特别是在仅存足板(活动或者固定)的情况。这种情况是病变广泛,主要是胆脂瘤合并咽鼓管功能障碍的结果。在开放式手术听骨链仅存镫骨时,纠正功能缺陷需要分期手术,因为必须评价咽鼓管功能才能确保手术成功。1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4,Ⅲ5,Ⅲ6，开放式仅存镫骨基本情况Ⅲ4,Ⅲ5,Ⅲ6的听骨链成形备选方案

仅存镫骨,开放式术腔时,听骨链成形术的选择为:

Ⅲ4(完好、活动的镫骨):Ⅲ型鼓室成形术

Ⅲ5(活动足板):a.Ⅳ型鼓室成形术b.拱肩Ⅱ或FTTC.自体听小骨移植d.钛质NMS

Ⅲ6(固定足板)a.拱肩Ⅱ+镫骨切除术b.FTT+镫骨切除术C.钛质NMS1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4,Ⅲ5,Ⅲ6，开放式仅存镫骨基本情况Ⅲ4，仅存镫骨

开放式Ⅲ型鼓室成形术是基本情况Ⅲ4的选择方法。Ⅲ和Ⅳ型鼓室成形术是这部分所述的情况下仅有的可以一期完成的手术方式。当仅存镫骨(基本情况Ⅲ)时,Ⅲ型鼓室成形术可以联合开放式手术进行(见*p187)。Ⅲ型听骨链成形术的突出特征是长期稳定的结果(见*pl22）1)Ⅲ型鼓室成形术联合鼓膜内植移植手术技巧1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4，仅存镫骨

开放式1)Ⅲ型鼓室成形术联合鼓膜内植移植手术要点◆全身麻醉◆保留鼓膜前部残边◆后上方鼓沟低于镫骨头◆前部内植移植◆后部外植移植◆移植物直接置于镫骨头上1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4，仅存镫骨

开放式1)Ⅲ型鼓室成形术联合鼓膜内植移植

手术步骤保持沿着“神圣”的前部鼓耳道角的鼓膜残边和附着的耳道皮肤完好。沿着鼓室下后壁在镫骨肌和锥隆起的水平用金刚钻打磨出骨性凸缘(鼓沟)(见p376-378)A.打磨出新鼓沟1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4，仅存镫骨

开放式1)Ⅲ型鼓室成形术联合鼓膜内植移植

手术步骤如果鼓岬黏膜缺失,在上鼓室和咽鼓管近端插入明胶膜或硅酮膜B.中耳和咽鼓管置膜如果中耳黏膜存在慢性感染,则用明胶膜替代硅酮膜明胶膜1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4，仅存镫骨

开放式1)Ⅲ型鼓室成形术联合鼓膜内植移植

手术步骤b.横断面示筋膜移植物的位置。硅酮膜或明胶膜支持其与前部鼓膜内面接触。后部新建鼓沟比镫骨头低。镫骨头突出对于良好的功能结果是必要的。如果镫骨足弓过低,用0.8mm金刚钻在一小块耳屏软骨上磨出一个小凹,并置于镫骨头上,以达到更好的突出效果。C.颞肌筋膜前内植和后外植(联合外植)a.颞肌筋膜放在前部鼓膜之下、新建鼓沟之上。移植物同时覆盖鼓室段面神经管和鼓膜张肌半管。镫骨头突出于覆盖筋膜水平之上。1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4，仅存镫骨

开放式1)Ⅲ型鼓室成形术联合鼓膜内植移植

手术步骤前部鼓膜耳道皮肤复位,用浸有抗生素溶液(oto-sponin)的明胶海绵保持移植物就位。D.固定移植物1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4，仅存镫骨

开放式当鼓膜缺失时,使用外植移植物Ⅲ型鼓室成形术。该技术的缺点是前部鼓耳道角可能外移(钝角畸形),减损听力。该法为一期手术。开放式手术的步骤在开放乳突-上鼓室切除术中图解(*p188.189)。2)外植鼓膜移植物的Ⅲ型鼓室成形术

手术技巧1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4，仅存镫骨

开放式2)外植鼓膜移植物的Ⅲ型鼓室成形术

手术要点◆全身麻醉◆磨出环形骨性凸缘◆放置移植物并固定在新鼓沟中◆镫骨头突出于外植筋膜之上1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4，仅存镫骨

开放式2)外植鼓膜移植物的Ⅲ型鼓室成形术

手术步骤在外植移植物时,特别重要的是打磨出确定好的前部骨性凸缘(鼓沟),以免前部鼓耳道角钝角畸形或者外移A.打磨出新鼓沟1特殊手术技巧基本情况Ⅲ4，仅存镫骨

开放式2)外植鼓膜移植物的Ⅲ型鼓室成形术

手术步骤B-a外植筋膜移植物a.外植筋膜放置于新鼓沟上、鼓室段面神经管之上以及鼓膜张肌半管之上。通过浸有抗生素溶液的明胶海绵固定于支持性骨性凸缘上。b.横断面示用浸有抗生素溶液的明胶海绵固定外植筋膜。外植筋膜仅延伸超过支持性骨性凸缘几毫米。镫骨头高于新鼓沟和面神经管。B-b外植筋膜移植物1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(1)Ⅳ型鼓室成形术

手术技巧对于Ⅲ型鼓室成形术,筋膜移植物内植还是外植取决于鼓膜是否存在。这里只展示Ⅳ型鼓室成形术内植技术。Ⅳ型鼓室成形术通常与开放式乳突-上鼓室切除术(又见*pl86)联合一期完成。

我们的经验表明,Ⅳ型鼓室成形术的功能结果难以预测;因此,如果需要良好的听力,还是作二期手术采用FTT重建Ⅳ型鼓室成形术外植移植技术1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(1)Ⅳ型鼓室成形术

手术技巧手术要点◆全身麻醉◆打磨岬小桥以降低鼓沟至卵圆窗的平面◆前部内植筋膜覆盖圆窗,但是暴露卵圆窗◆裂层皮片移植物覆盖镫骨足板1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(1)Ⅳ型鼓室成形术

手术步骤在岬小桥上打磨新鼓沟到达卵圆窗水平A.打磨出新鼓沟

B.中耳和咽鼓管放置明胶膜因为中耳有活动的慢性感染,将明胶膜放于上鼓室和咽鼓管近端1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(1)Ⅳ型鼓室成形术

手术步骤新鮮颞肌筋膜放置在前部鼓膜残边和前鼓室外侧骨壁之下。在后部,筋膜达到活动足板的下缘C.前内植题肌筋膜1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(1)Ⅳ型鼓室成形术

手术步骤裂层皮片移植物(Thiersch皮片)用20号刀片从耳郭后面获取。移植物放在足板上用浸有林格液的明胶海绵固定就位。D.裂层皮片移植物覆盖卵圆窗1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(2)拱肩Ⅱ和FTT基本情况Ⅲ5,(活动足板,开放式)二期手术使用FTT而不是拱肩Ⅱ。FTT较之自体听骨移植更可取,因为其具有均衡性、长期稳定性和极好的听力结果。手术技巧FTT为首选重建方法,因为有良好的传声效果,并且钛有着超常的生物相容性1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手术技巧手术要点

下文仅述及拱肩Ⅱ假体手术步骤,因为其与FTT的非常相似

◆局部麻醉或全身麻醉

◆下方鼓耳道瓣

◆带足靴和棘突的拱肩插入活动足板和鼓膜内面之间

◆带足部FTT和镫骨足板造孔或者

◆带杆和软骨圆片的FTT1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手术步骤在开放式术腔,鼓耳道皮瓣的皮肤切口起自6点钟位置(A),并向后上延长至面神经之上(B)。为避免损伤可能暴露的面神经,皮肤切口必须浅。A.下方鼓耳道皮瓣的皮肤切口1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手术步骤用Fisch显微剥离子掀起下方鼓耳道皮瓣,要求沿着卵圆窗龛的面神经管裂。

Fisch显微剥离子是从暴露面神经上掀起鼓耳道皮瓣的理想器械。用显微鼓室成形剪而不是刀片向上延长皮肤切口,以免损伤可能暴露的面神经。B.掀起下方鼓耳道皮瓣1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手术步骤用可伸展测量杆(37-1)测定活动足板和鼓膜之间的距离C.暴露卵圆窗龛D.测定假体的长度暴露活动足板。鼓室段面神经管裂。1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手术步骤假体的带棘突足靴放在活动足板之上。用双手在鼓膜中央下方旋转假体头部。使用FT时,棘突插入足板中央造孔中。还有一种方法是使用带软骨圆片的FT杆部如图27A~K或图36D-H所示装配假体。E.放置假体1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(2)拱肩Ⅱ和FTT手术步骤掀起鼓耳道瓣的程度应该刚好插入假体使得余下的鼓膜尚有足够的张力稳固假体头部的位置。F.假体就位1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(3)自体听骨移植

手术技巧

自体听骨移植的功能结果劣于拱肩Ⅱ或者FTT(见*p115)。这可能是因为固定的可靠性不足,或听骨固定,或听骨萎缩。手术二期完成。1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(3)自体听骨移植

手术技巧手术要点

◆局部麻醉或全身麻醉

◆下方鼓耳道瓣

◆修整放于足板和鼓膜之间的自体听骨移植物1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(3)自体听骨移植

手术步骤掀起鼓耳道瓣后可见活动足板的术野A.暴露卵圆窗龛

B.插入修整好的自体移植砧骨1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(3)自体听骨移植

手术步骤制备自体移植听骨如基本情况Ⅱ(活动足板和锤骨),插入足板和鼓膜之间。1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(3)自体听骨移植

手术步骤修整好的自体移植砧骨放在活动足板和鼓膜之间。用浸有林格液的明胶海绵和纤维蛋白胶稳固听小骨C.稳固听小骨1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式该手术分两期完成。选择患者十分关键。只有术前6~12个月没有咽鼓管功能障碍表现的患者才能接受此种听骨链成形术。多数新锤骨手术的患者都是其他类型的听骨链重建反复失败的病例。记住有一种特殊类型的TSP(0.4mm×7mm)适用于开放术腔的浅鼓室这种假体的套环和活塞间距减至1.5mm(4)新锤骨加镫骨小窗术

手术技巧1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(4)新锤骨加镫骨小窗术

手术技巧

手术要点

一期手术(新锤骨)

◆局部麻醉或者全身麻醉

◆用耳屏软骨膜包裹钛质新锤骨

◆内植包裹新锤骨的软骨膜二期手术(镫骨小窗术)

◆局部麻醉或者全身麻醉

◆辨认暴露新锤骨

◆镫骨小窗术A.鼓耳道皮瓣切口1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(4)新锤骨加镫骨小窗术

手术步骤上方鼓耳道皮瓣的皮肤切口(A-B)在7点和12点位置之间矩形前下方鼓耳道皮(C-D)在4点和5点位置之间1)一期手术(新锤骨）1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(4)新锤骨加镫骨小窗术

手术步骤1)一期手术(新锤骨）掀起后下方鼓耳道皮时,总是要考虑到面神经管裂或者暴露掀起鼓耳道皮瓣时需要细心操作,保留鼓环。B.掀起鼓耳道皮瓣钛质新锤骨一期和二期手术的进一步操作1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(4)新锤骨加镫骨小窗术

手术步骤以下步骤如基本情况Ⅲ2:

采集耳屏软骨膜1)一期手术(新锤骨）包裹新锤骨的软骨膜移植物内植包裹新锤骨的软骨膜移植物1特殊手术技巧基本情况Ⅲ5，活动足板

开放式(4)新锤骨加镫骨小窗术

手术步骤如果没有咽鼓管功能障碍的表现,该手术在一期手术之后36个月后进行。手术步骤与完壁式(基本情况Ⅲ2)相同2)二期手术(镫骨小窗术)1特殊手术技巧基本情况Ⅲ6，固定足板

开放式该情况运用完壁式(基本情况Ⅲ)下固定足板时所使用的同样的技巧处理。

◆FTT和镫骨切除术。

◆拱肩Ⅱ和镫骨切除术。

◆NMS。

该手术于二期完成。皮肤切口和鼓耳道瓣做法与活动足板开放式术腔(基本情况Ⅲ5)一致。注意有一种特殊类型的TSP(0.4mm7mm)适用于开放术腔的浅鼓室。这种假体的套环和活塞间距减至15mm(见*p374)。第二部分提高听骨链重建效果的因素2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素听骨链成形术的功能效果可以通过如下方式改进:

◆上鼓室切除术。

◆中耳和咽鼓管置膜。

◆重建耳道后上壁,并且加固鼓膜的后上部分。

◆经乳突引流。◆分期。2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素上鼓室切除术去除张肌腱皱襞和锤骨头可以提高前上鼓室的通气。对于正常耳来说,前上鼓室是个隔绝的小室,其通气处于临界状态。上鼓室被覆黏膜的病理改变会影响前上鼓室的足够通气,并可能导致Shrapnell膜(鼓膜松弛部)的内陷。上鼓室切除术1.定义去除上鼓室外侧壁、砧骨和锤骨头(包括锤上皱襞)。2.指征上鼓室不可逆病变。3.基本原理2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素上鼓室切除术

正常耳张肌腱皱襞30例正常颞骨分析显示,2/3的标本中张肌腱皱襞阻断了前上鼓室的通气,1/3的标本中有一个小通气开口a.正常耳的前上鼓室(鼓室上隐窝)是一个几乎封闭的空间,其通气处于临界状态。2/3的病例张肌腱皱襞完全闭合,上鼓室通过鼓峡锤上皱襞的小孔通气。b.1/3的病例前上鼓室通过一个张肌腱皱襞的开口通气。2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素上鼓室切除术包括去除砧骨和锤骨头(包括锤上皱襞)以及暴露整个上鼓室。所有悬骨都用钻头磨去。细心去除张肌腱皱襞,以产生咽鼓管鼓室口与前上鼓室之间宽大的通路。张肌上的气房系统(管上隐窝)以及鼓室段面神经与外半规管壶腹、上半规管和颅中窝硬脑膜之间的气房(迷路上气房)均应该切除。鼓膜张肌腱与锤骨的附着需保留。

较之上鼓室切除术而言,上鼓室切开术这一术语,用来指称去除上鼓室外侧壁以清除软组织病变、但原位保留锤骨头和砧骨体的手术4.上鼓室切除术2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素上鼓室切除术a.乳突切除术、后鼓室切开术并且去除上鼓室外侧墅之后的上鼓室观这手术阶段叫做上鼓室切开术b.上鼓室切除术包括取出砧骨,锤骨头和张肌腱皱襞。管上隐窝和迷路上气房尽可能清除。彻底切除管上隐窝和迷路上气房只有在开放式手术才能做到2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素上鼓室切除术去除砧骨、锤骨头和张肌肌腱皱襞重建了前上鼓室的上部通气路线,这对于预防上部鼓膜的内陷是必要的。中部通气路线通过鼓峡(前方的匙突、鼓膜张肌腱和后方的砧骨长脚、镫骨足弓之间的狭窄空间)到达后上鼓室。通往圆窗龛的下部通气路线通过下鼓室上鼓室切除之后的上鼓室通气路线(完壁式)2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素中耳和咽鼓管置膜中耳和咽鼓管置膜

定义:硅酮膜或明胶膜涉及中、下鼓室并尽可能包括前鼓室,到达咽鼓管鼓室口。

1.指征

使用厚硅酮膜(DowCorning)或明胶膜(Ethicon)的指征:中耳黏膜粗糙,表面剥脱咽鼓管功能不良;仅存镫骨(无砧骨和锤骨)。

我们只使用1mm厚的硅酮膜,因为在修正手术中发现,较薄的膜移动趋势比较明显。

2.塑形

硅酮膜或明胶膜的形状一致。膜应该覆盖整个中、下鼓室的内壁,其前部尽量延伸至前鼓室。如果镫骨存在,切出一个围绕卵圆窗下缘的切迹,以免膜与足弓接触。圆窗应该被覆盖,以确保下部通气路线到达该结构。2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素中耳和咽鼓管置膜塑形中耳和咽鼓管膜硅酮膜(lmm)或明胶膜被塑形,以便能够充填整个中耳腔,并在前鼓室向咽鼓管鼓室口方向延伸膜就位1特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素中耳和咽鼓管置膜C.可以将一小块厚硅酮膜放在主膜和活动足板之间。这可以预防瘢痕形成,并在等待二期手术的过程中起到某种程度的传声作用。塑形硅酮膜a.必须避免厚硅酮膜(lmm)的边缘锐利,因为有可能导致新鼓膜穿孔。b.可以用弯鼓室成形剪剪除多余的材料,去掉硅酮膜的锐利边缘。2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素中耳和咽鼓管置膜b.硅酮膜上的间隔切口可以减少材料的僵硬程度,以便其与中耳腔更好地匹配。间隔切口以减少厚硅酮膜(1mm)的僵硬度a.中耳和咽鼓管之间的角度可能影响硅酮膜的妥帖程度。2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜从耳屏采集软骨重建耳道后上壁是最佳方案。通过耳内切口采集软骨可以预防:a)可见而难看的耳屏顶端切口b)耳屏上缘变形软骨切除可以不触动该处。耳内切口是无可见畸形采集耳屏软骨移植物的先决条件。(1)使用耳屏软骨和软骨膜2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜b.将一块耳屏或耳甲软骨片放在后上耳道壁上。如果软骨过于僵硬用刀片在其表面刻痕,以适当增加可塑性后上骨性耳道被慢性中耳疾病破坏,或者手术中被磨除。用软骨重建缺损的壁应能预防重建的鼓膜内陷。软骨重建后上耳道壁的原则a.在听骨链广泛破坏的病耳,上鼓室外侧壁通常缺失,舉露出面神经管鼓室段2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜用耳屏软骨和软骨膜重建耳道后上壁

a.耳内切口暴露耳屏软骨的颅侧b、c,切取三角形耳屏软骨。注意切取三角形软骨的时候保护耳屏软骨外侧缘完好。(1)使用耳屏软骨和软骨膜2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜e.把软骨切成所需的大小,使附着的软骨膜完好f.软骨可以备用。g.为重建外耳道后上壁,软骨放置于内侧,而软骨膜瓣在外侧表面固定重建的耳道壁d.掀起包裹软骨的软骨膜(点线),保留较厚的附着在软骨前表面中央的部分(1)使用耳屏软骨和软骨膜2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜(2)使用耳甲软骨和软骨膜可以使用耳甲软骨代替耳屏软骨。耳甲软骨的优点是其自然曲度与耳道后壁相适应。缺点是没有耳屏软骨坚挺。用耳甲软骨和软骨膜重建耳道后上壁a.在耳郭后做皮肤切口,深达耳甲软骨水平。b.耳甲软骨切开,对侧皮肤用中隔剥离子分离2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜(2)使用耳甲软骨和软骨膜c.~e.将切取的软骨切割到所需的大小,软骨膜尽可能保留完好。f.耳道壁的重建软骨用软骨膜固定。2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜(3)使用颞鳞部骨壁

当耳道后上壁大块骨质因疾病或手术而缺失时,缺损可以用颞鳞部骨壁重建。向上延长耳后皮肤切口至颞鱗上端B.暴露颞鳞用耳后牽开器掀起颞肌,暴露颞线上的颞A.皮肤切口2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜(3)使用颞鳞部骨壁C.切取骨瓣

用直柄5mm切割钻(见*p376-378)切2cmx1cm的骨瓣,同时灌洗吸引。用4mm金刚钻去除最后一层骨壁,以免破坏硬脑膜或脑膜中动脉的分支D.掀起骨瓣使用中隔剥离子(73-1)从硬脑膜上掀起骨瓣2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素重建外耳道后上壁并加固鼓膜(3)使用颞鳞部骨壁需要时使用锋利的钻头或金刚钻把骨瓣修小。骨瓣的外侧缘被切割成斜面,以增强必要的稳定性。重建的耳道壁可以通过另一块骨片(图79C)或骨粉糊(骨粉加纤维蛋白胶)来支撑E.取出骨瓣后的手术位置脑膜中动脉硬脑膜小分支的出血可以用双极电凝(64-66-1)止血F.塑形骨瓣重建耳道后上壁2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素

经乳突引流在完壁式手术时当咽鼓管功能有问题作了鼓窦切开术后(又见图18D-F),使用经乳突引流(Kaju引流)。引流是穿过独立的耳后切口进行的使用外径5mm的聚乙烯管。引流管套入弯曲的金属管芯,放在80℃炉子里面加热达到水久弯曲。弯曲角度为110°。硅酮管也可以代替。术后每天用比引流管内径细的吸引管清除积聚在鼓窦中的液体。当引流出的液体停滞和(或)Valsalva试验阳性后拔除引流管(通常为术后4-8天)2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素

经乳突引流关闭伤口后手术部位的纵形剖面示意图。经乳突引流穿过独立的耳后切口并通过2-0丝线固定。耳后骨膜瓣覆盖在耳道后壁,应能预防术后耳道壁萎缩。图示前部内植筋膜、一期砧骨搭桥的中耳情况。经乳突引流2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素

分期手术听骨链重建最好在恢复中耳腔通气之后6个月到1年进行,以确保理想的位置和听力传导机制,特别是鼓膜的稳定性。分期的另个原因是尽量减少卵圆窗龛的瘢痕形成。如果一期重建而卵圆窗龛的黏膜被破坏,后续的瘢痕形成很难在下一期手术中清除。在听骨链广泛破坏的病例,镫骨足弓通常固定在鼓岬。去除足弓能改善足板的活动度,并提高听力结果。

分期原则

◆稳固鼓膜。

◆中耳被覆黏膜再生,特别是在卵圆窗龛部位。

◆

评估咽鼓管通气的效能。2特殊手术技巧提高听骨链重建效果的因素

分期手术厚硅酮膜置入中耳和前鼓室。耳道后璧用软骨重建。内植筋膜前方由硅酮膜支撑。耳道皮瓣覆盖后方外植筋膜部分。耳道后部内面由乳突骨膜瓣覆盖,以免术后骨壁萎缩的危险,并预防乳突耳道皮肤向内生长进入乳突注意:避免把硅酮膜通过后鼓室切开延