脑卒中吞咽障碍患者康复护理管理标准化流程对照研究医院改善项目汇报书

脑卒中吞咽障碍患者康复护理管理标准化流程的对照研究一、简介吞咽功能在人类的生活、生存中占据着重要的地位。由于脑血管疾病的原因造成患者吞咽生理性功能的失调，使得食物的运送出现障碍或受阻，不但造成患者生命支持的营养出现问题，还使得吞咽造成的并发症反复出现，降低了生活质量、延长了住院时间，造成了患者严重的心理负担，甚至影响了患者对于其他治疗项目的依从性。传统的护理干预只是局限于饮食的指导、翻身拍背、口腔护理、病情的观察及配合医师实施用药等治疗，没有对脑卒中吞咽障碍患者实施专业化的护理管理。为了使脑卒中患者重建吞咽正常的生理功能、预防吞咽障碍造成的风险和并发症。我科室对于脑卒中吞咽障碍患者护理管理方法进行了梳理，形成了具有中西医结合特色的康复护理管理流程，并进行了前瞻性对照性研究。并在此基础上建立了脑卒中吞咽障碍患者的康复护理管理标准化流程，通过康复护士对脑卒中住院患者高危人群的问卷、初筛、营养评估、IOE（间歇经口至食管管饲）的使用管理、病房和居家护理延伸、针对性的健康教育，使得吞咽患者大大降低了误吸、肺炎的发生率；改善了患者的营养状态；提升了患者的生活质量和满意度；缩短了平均住院日。正文（一）项目背景吞咽障碍已明确被世界卫生组织列入国际疾病分类以及国际功能、残疾和健康分类。临床中引起吞咽障碍以脑卒中患者最为常见，目前吞咽障碍已经成为脑卒中病人死亡的独立危险因素之一。吞咽障碍并发的吸入性肺炎、营养不良、脱水甚至是窒息等，在患者的康复治疗过程中反复出现，大致致残率与致死率大幅增加。我科室依托我院的康复中心及神经内、外科、耳鼻喉科等科室，进行了吞咽障碍患者筛查，吞咽障碍问题也越来越被医护人员及广大患者所熟知，对于改善吞咽障碍有很强的需求。在常规的诊疗方案中，往往采用长期鼻胃管进行营养支持，进行传统的口腔护理及病情观察，对于依从性差患者及家属，健康教育也很难起到积极的作用。患者的高致残率及致死率一直困扰着临床医护人员，而且患者的病程较长及反复入院特点也严重加重了社会负担。我们在康复科的临床护理工作中意识到，正是因为没有合理的营养支持途径和规范的吞咽障碍患者管理制度，导致了上述情况的发生。自20XX年下半年开始我科室在医院支持下派出医生、护士、康复治疗师到广州市中山三院进修，系统学习了现代吞咽障碍的评估、护理及康复治疗，2017年1月份在我院正式成立了吞咽病区，主攻吞咽障碍的评估及康复治疗。在吞咽障碍患者护理方面，我们也引入吞咽障碍患者的专科护理管理制度和适宜的诊疗技术（吞咽造影术、球囊扩张术、IOE等）。在管理方案的实施过程中不断的对流程优化、IOE技术创新、探索研究。目前康复院区拥有床位280张，护理人员68名，吞咽病区床位35张，护士15名、康复医师9人、ST（言语治疗师）6人，所有医、护、治均经过专业培训，已初步形成了专业素养较高的团队。护理人员专业化的培训和进修使得护理管理流程不断的优化和规范。每年收治脑卒中康复患者300余例，辐射天津、廊坊、衡水、德州等地。建立了规范的吞咽治疗专区，引入经颅直流电刺激仪（tDCS）1台、费兹曼治疗仪2台、小脑顶核仿生物电刺激仪4台，以及口咽训练设备、味觉、温度觉训练设备及呼吸训练设备等。无论是在硬件和软件设施上，我们均具备一定的条件进行流程的规范研究探索。（二）目标1、初步形成脑卒中吞咽障碍患者护理管理标准化流程。根据评定结果为患者制定个体化的治疗计划，通过球囊扩张术、IOE技术、中药口护技术等，提升吞咽障碍患者有效率、营养改善率等，降低吞咽障碍患者误吸发生率、肺感染发生率等。2、建立按流程化管理的吞咽障碍康复宣教内容。根据脑卒中吞咽障碍患者标准护理管理流程，我科室拟拍照制作通俗易懂的健康教育宣教材料，多时间段进行关注，包括患者三餐、三餐之间辅食摄入、进水等，以减少肺感染的发生率。3、护理路径的规范化实施离不开人才梯队的建设。在工作中培养出能够规范操作的护理人员是保证本路径实施的基本条件。4、在本地区医联体或其他医院推广。通过不断地宣教和讲课等多种途径，把本项技术标准化流程辐射整个XX地区各级医院，进一步向XX省内其他医院推广。条件允许可以在学会范围内形成吞咽障碍患者康复管理标准流程专家共识。（三）工作内容和实施步骤脑卒中吞咽障碍患者管理工作内容和实施步骤：1、吞咽团队建设成立了以医、护、治三位一体的吞咽障碍患者管理团队，科内成立了护理管理小组，经过专业技术培养的组长为负责人，组内护士为具体实施人员。2、筛查、评估医、护、治共同制定吞咽障碍患者的管理流程。护理团队负责利用进食评估问卷调查工具（EAT-10）、临床护理用吞咽功能评估工具（CNSAT）、营养评估（体重、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌肉周径测量），对脑卒中患者进行初步筛查，根据患者认知情况，增添简易智能状态评定表（MMSE）的评定，将以上评定结果反馈给主管医师，主管医师将筛查患者转介ST，共同为患者制定个体化的治疗计划。3、IOE、中药口护技术创新在IOE使用的过程中，根据舌头不同部位对不同味觉的敏感度，选择患者敏感的味道，再给患者置管前给予患者小于1毫升的敏感液体，刺激患者反复吞咽的同时为患者置管，提高了一次插管的成功率，同时强化了生理性吞咽完成的次数，有利于吞咽功能的训练。为了防止因口腔护理不到位定置菌引起的肺部感染，我科中医康复医师通过对脑卒中患者的辨证论治为患者开具中药汤剂联合引进的负压牙刷，实施口腔护理，保障了口腔的清洁和舒适度，同时也避免了相关性肺炎的发生。4、健康教育我们根据ST下达的护理延伸单对患者实施有针对性的教育，为了使患者及家属能更形象通俗易懂的理解健康教育，我科护士自行拍摄图片，利用图片形式进行宣教。护士对患者的健康宣教是在多时间段进行关注，患者三餐、三餐之间辅食摄入、进水时，护士必须关注，关注患者进食的体位、环境、食物的粘稠度、进食方式等。5、护理延伸护理的延伸我们不仅只局限于住院期间，对于吞咽障碍回家的患者，我们也会团队的形式对患者进行半个月、一个月、三个月、六个月的访视和定期的居家指导，保障患者在家进食的安全和恢复过程健康指导的跟进。6、管理质量的控制（1）我们科设立专门吞咽障碍患者病房管理记录单、住院患者营养护理单，详细记录患者在病房进食情况、依从性，吞咽障碍部位、有针对性的健康教育等，并在晨会上进行重点交班。（2）每周二我们团队都会对科内吞咽障碍患者进行讨论、交流，发现不足根据PDCA进行持续质量改进。（3）根据科室吞咽患者管理需求，由科室护士长、管理组组长、ST组长、康复医师共同制定康复管理的流程，根据流程切实落实吞咽患者的管理。（4）吞咽障碍患者适宜技术IOE、球囊扩张等，由我科经过专业培训的护理组长负责推广和指导。（四）产出和成果1、通过不断完善吞咽障碍患者的康复管理，我们形成了一套行之有效并可推广的护理路径，使护理流程更专业，更合理，更顺畅，为康复专业病房的护理工作提供了可参考的管理方式。本项目研究了60例采用标准化护理流程管理的脑卒中吞咽障碍患者，结果显示现对于传统护理组对于吞咽障碍患者有效率、健康教育的知晓率、拔管率、营养改善率显著提升；吞咽障碍患者误吸发生率、肺感染发生率、再住院率、住院天数显著下降。其中IOE技术使35例患者改善了营养状况，避免了误吸及误吸性肺炎等并发症的反复发生，撤管后患者的舒适度明显增加。在工作中，形成了完整·的并极具特色的负压牙刷联合中药口腔护理技术，对口腔清洁及预防肺部感染有明确疗效，且操作性强，可大力推广。脑卒中吞咽障碍患者标准化护理流程管理对照（X±S）（1）项目例数改善有效率健康教育的知晓率拔管率营养改善率传统护理组6062.24±5.3280.34±9.1642.74±4.6762.24±5.32标准化护理组6084.13±6.67*92.87±10.87*65.33±7.92**84.71±8.16**注：*p<0.05，**p<0.01。经统计学分析，吞咽障碍改善率，健康教育知晓率差异p<0.05，拔管率和营养改善率差异p<0.01，提示各项指标标准化流程组显著高于传统护理组。脑卒中吞咽障碍患者标准化护理流程管理对照（X±S）（2）项目例数误吸发生率肺感染发生率再住院率住院天数传统护理组6085.64±4.7862.24±5.3244.62±3.2718.12±4.67标准化护理组6071.81±6.84*32.47±3.68**32.87±4.74*14.33±5.26*注：*p<0.05，**p<0.01。经统计学分析，吞咽障碍患者肺感染发生率差异显著p<0.01，误吸发生率、再住院率、住院天数差异p<0.05，提示标准化护理组可有效降低患者肺感染发生率，减少误吸发生及在此入院，缩短住院天数。在吞咽障碍患者的健康教育上，丰富并完善关于预防并发症、家庭护理、自我锻炼及家属训练内容，并做成相关示意彩页图片以便于患者及家属的理解。吞咽障碍患者护理管理更加规范，流程合理、顺畅，护理服务内容丰富，护患关系更和谐，患者对康复护理人员的认可度由75.13%提升至90.33%。脑卒中吞咽障碍患者患者护理满意度对照（X±S）项目例数患者满意度传统护理组6075.13±11.27标准化护理组6090.33±12.78*注：*p<0.05。经统计学分析，标准化护理组患者护理满意度与传统护理组比较差异p<0.05，提示标准化护理组显著提高患者护理满意度。我们在完善吞咽障碍患者的康复管理过程中，培养出一批专业化的吞咽康复护理团队，从吞咽功能量表的评估、筛查到IOE技术的操作再到球囊扩张治疗技术，做到康复护理技术人人掌握，人人可独立操作。吞咽障碍患者的康复管理中采用了量表和个性化的治疗单，对于国内常用吞咽障碍评定方法，我们进行了实践并筛选，细化了可操作量表的使用，使患者的评估和治疗达到了量化和细化，治疗更有针对性。针对脑卒中吞咽障碍患者，我们在标准化护理工作中进行了康复护理延伸。为患者上门去解决存在的问题并进行技术指导。我们根据患者的实际情况造册登记，动态随访和关注。目前正在动态关注的居家患者有18例。护理人员居家管理无形之中形成了医院与家庭的链条，保障了患者连续性的治疗和服务。5、在医联体工作中首次体现了护理的作用。经过多次在医联体培训中做吞咽护理管理的讲座，吸引了本地区21例吞咽困难患者前来就医。转变了XX地区医务人员对吞咽障碍患者管理的传统观念，提升了我院对医联体单位的影响力。6、我科室护理人员多次受邀讲课，提升了XX地区医护人员及普通患者对于吞咽障碍的认识及重视程度，也进一步了解了吞咽障碍治疗的必要性和治疗方法。提高了我院的知名度，取得了良好的社会效益，吸引了XX、XX、XX省内其它地区的多名吞咽障碍患者前来救治。目前我院已经成为XX大学吞咽障碍研究所临床科研基地、XXXX大学附属第三医院康复专科联盟，并与多家医院建立了合作关系。