肝脏疾病课件

原发性肝癌肝脏疾病2肝脏疾病2Couinaud8段法肝脏疾病2（五）肝门1．第一肝门2．第二肝门3．第三肝门肝脏疾病2二、肝癌的发病率、死亡率和流行病学（一）发病情况全球每年肝癌26万例

中国 42.5%

东南亚11.9%俄罗斯2.9%日本 4.4%东非 6.2%中南亚 4.1%南欧 4.1%西非 2.8%其它 11.1%

肝脏疾病2肝脏疾病2

（二）死亡率大陆部分城市19.98/10万第二位部分农村23.59/10万第一位台湾

31.68/10万（男性）第一位肝脏疾病2（三）流行病学地区分布：沿海>内地，东部>西部沿海岛屿、江河海口尤其高发启东、海门、崇明、扶绥时间分布：1973―1975年12.63/10万

1990―1992年17.83/10万肝脏疾病2人群分布：发病率越高，年龄越轻

莫桑比克

20岁

广西扶绥

42.5岁

江苏启东

48.5岁

甘肃

55.0岁发病率越高，男女性别差越大

广西扶绥

5.46:1

江苏启东

3.46:1

甘肃

1.6:1肝脏疾病2三．肝癌的病因

多因素→多步骤→多基因→多突变

肝炎病毒乙肝病毒（发展中国家的主要病因）丙肝病毒（发达国家的主要病因）其它肝炎

化学因素黄曲霉素及其他类霉菌毒素氯乙烯，二氧化钍

饮水污染蓝绿藻类（发展中国家的病因）

烟酒嗜好嗜酒（肝癌的条件因子）吸烟（？）

微量元素低硒（肝癌的条件因子）低钼、锰锌和高铁、镍、砷等肝脏疾病2性激素雄激素雌激素、避孕药（？）寄生虫病肝吸虫病（？）日本血吸虫病与肝癌无关相关疾病遗传性疾病（至少有9种） 门静脉炎与下腔静脉膜性梗阻 自身免疫性肝病 胆管炎症和结石医源性门静脉分流术与脾切除 药物（苯巴比妥、糖尿病和降血脂药物）肝脏疾病2（一）HBV感染与肝癌的关系

1.流行病学资料Ａ.HBV与肝癌分布的地区相一致

广西隆安 广西其它地区 江苏启东上海市发病率:50.8/10万 11.9/10万 50.31/10万25.0/10万HBsAg(+):１7.2%12.0%24.91%7.5%肝脏疾病2B.肝癌病人血清HBV阳性率高

大陆

69.0-84.7%

台湾

80.0%

香港

80.4%

日本

37.7%

意大利

17.0%

非洲

14.0-47.1%肝脏疾病2Ｃ.HBV携带者肝癌发病率高

大陆：

HBV（+）2560人→10年→247.62/10万

HBV（-）12314人21.01/10万

台湾：

HBV（+）3454人→8.9年→495/10万

HBV（-）19253人5.0/10万

日本：

HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）

HBV（-）85人6例（7%）肝脏疾病22.实验研究资料肝癌组织内有HBV标志HBsAg与肝细胞不典型增生相关肝癌细胞分泌HBsAg肝癌细胞内有HBVDNA整合动物模型证实HBV感染导致肝癌生长肝脏疾病2（二）HCV感染与肝癌的关系

肝癌病人血清HCV阳性率发达国家

50%日本、西班牙、意大利 >70%发展中国家

13.3–38.5%我国

7.5–12.9%上海11.1–28.6%台湾12.6–37.2%香港 9.2%肝脏疾病2（三）HBV、HCV协同感染与肝癌的关系

肝癌发生的相对危险性台湾 大陆

HBsAg+ 13．96 43．79

抗-HCV+ 27．12 46．61

双阳性 40．05 70．07 肝脏疾病2（四）黄曲霉毒素（AFT）与肝癌的关系

AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致

湿热地区→AFT污染↑(玉米、花生霉变)→肝癌发病率↑

AFT摄入量与肝癌发生正相关

AFT代谢产物AFM，尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L

改粮后肝癌的发病率显著下降肝脏疾病2（五）饮水污染与肝癌的关系启东、海门、崇明、南汇、南宁的肝癌死亡率：宅沟水（塘水）>田间水（灌溉沟）>河水>浅井水>深井水>自来水启东和海门的比较：启东→改水→发病率↓海门→不改水→发病率↑（×3倍）肝脏疾病2四、肝癌的预防一级预防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫预防：乙肝疫苗食物和药物预防：抗氧化剂、维生素A类、中药、茶叶肝脏疾病2五、肝癌的病理大体分型巨块型、结节型、弥漫型小癌型组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型、混合型肝脏疾病2肝脏疾病2肝脏疾病2肝脏疾病2肝脏疾病2微小肝癌：直径≤2cm小肝癌：直径＞2cm，≤5cm大肝癌：直径＞5cm，≤10cm巨大肝癌：直径＞10cm肝脏疾病2六、临床表现

亚临床期（早期）：无症状，或症状无特异临床期（晚期）可有：1.肝区疼痛2.全身和消化道症状乏力、消瘦，发热，出血倾向3.肝肿大4.低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症5.肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。肝脏疾病2（三）旁癌综合征癌→异位激素、活性物质→内分泌、免疫和代谢等紊乱常见：低血糖、红、白细胞增多症、男性乳房发育等肝脏疾病2（四）肝癌的转移肝内转移：门静脉→肝内播散、门静脉癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉→肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊肝脏疾病2门静脉癌栓肝脏疾病2肝癌肝内转移肝脏疾病2肝癌骨转移肝脏疾病2肝癌肺转移肝脏疾病2肝癌破裂肝脏疾病2七、肝癌的诊断

1个核心：早期

2个要求：定性诊断，定位诊断

3个要素：有临床表现者或高危人群

+血清学依据+影像学依据肝脏疾病2（一）肝癌诊断的基本方法1.临床表现：症状+体征(中晚期）

高危人群（早期）2.血清学检查(定性诊断)

肝癌标志物：AFP，AFP异质体，异常凝血酶原20余种

肝功能、HBV、HCV感染指标3.影像学检查(定位+定性诊断)

胸片、B超、CT、MRI、血管造影等肝脏疾病2甲胎蛋白（AFP）简要历史检查方法及正常值：放射免疫法1-20μg/L肝癌阳性率：60-70%诊断标准：

AFP≥400μg/L，>1个月，AFP≥200μg/L，>2个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤，肝癌诊断成立。

AFP20-200μg/L，密切随访可发现早期肝癌。肝脏疾病2肝脏疾病2肝脏疾病2肝脏疾病2肝脏疾病2肝脏疾病2(二）肝癌的早期诊断和小肝癌

早期诊断的方法

对象：高危人群——男性，年龄＞40岁，肝炎史，慢性肝炎或肝硬化筛选：高危人群的普查定期体检、专科门诊方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌

概念：直径≤5cm→≤3cm→≤2cm

高危人群+AFP+B超(CT或MRI)→诊断成立

肝脏疾病2（三）AFP阴性肝癌的诊断

AFP阳性率：60～70%

其它肿瘤标志物：异常凝血酶原、

α1-岩薄糖甙酶

诊断方法临床表现、高危人群其他肿瘤标志物肝功能，HBV、HCV感染指标

B超、CT、MRI

必要时肝穿刺活检（四）鉴别诊断

1、AFP阳性对象的鉴别诊断妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤转移性肝癌慢性肝炎良性家族性AFP升高

2、AFP阴性对象的鉴别诊断肝海绵状血管瘤转移性肝癌肝囊肿肝脓肿肝脏其它肿瘤肝脏疾病2(四）、鉴别诊断一、AFP（+）病例的鉴别诊断

活动性肝炎妊娠生殖腺、胚胎源性肿瘤二、AFP（—）病例的鉴别诊断转移性肝癌肝海绵状血管瘤肝囊肿肝脓肿肝包虫病

肝脏疾病2肝脏疾病2肝脏疾病2肝脏疾病2八、肝癌的治疗多种方法：外科和非外科

3种常用：切除、TACE、PEI

原则：早期诊断、早期治疗，根据不同病情进行综合治疗肝脏疾病2（一）肝癌的治疗方法及其选择

方法

外科：手术切除(肝切除术)

肝动脉结扎(HAL)

肝动脉化疗栓塞(HAE)

肝动脉化疗泵置入(DDS)

微波、激光、射频、冷冻(冷和热)

肝移植

非外科：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗、

TACE)

经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)

经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗免疫和生物治疗中医中药肝脏疾病2选择判断可切除或不可切除依据三个要素：全身情况、肝功能、肿瘤定位

肝切除术选择可切除者

HAL、HAE、DDS、微波、冷冻大、多发TACE

不可切除者小、单发PEI、射频晚期

免疫、生物治疗、中医中药肝脏疾病21、肝切除术

适应症：a.全身情况

b.肝功能

c.肿瘤

术式：规则性切除根治性局部切除肝段切除姑息性切除

疗效：5年生存率

16.0%(70年代以前)36.1%(80年代)48.6%(90年代)肝脏疾病2右半肝切除术肝脏疾病2肝脏疾病22、TACE

适应征：手术不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全

b.骨髓造血功能抑制

c.门静脉癌栓

d.显著的门静脉高压

e.严重的心、肺、肾功能不全

方法：化疗药物(5-Fu，表阿霉素、卡铂、丝裂霉素)+栓塞剂(碘油、明胶海绵）

疗效：总的3年生存率5.8～48.0%肝脏疾病2肝癌TACE治疗肝脏疾病23、PEI

适应征：肿瘤直径≤3cm和总数≤3个，因肝功能差或肿瘤部位不宜手术者

禁忌征：肝功能严重失代偿、出血倾向、中等量以上腹水为绝对禁忌征，肝包膜下肿瘤为相对禁忌征

方法：B引导下细针穿刺，3～6ml/次，

1～2次/周

疗效：5年生存率19%肝脏疾病2肝脏疾病2积极二个新的治疗概念大、不能切→缩小→切除（二期切除）

5年生存率：61.0～64.5%

复发→再切除→再切除（复发再切除）

5年生存率：35.4～43.6%肝