运用HFMEA品管工具优化标本采集流程管控风险院品质管理获奖案例(内科病区护理部检验科信息科后勤部门)

汇报单位：XX医院

汇报人：XX运用HFMEA优化标本采集流程01030402主题选定与组织团队危害评分与决策树分析绘制流程图拟定与实施改善行动目

录0507效果确认标准化06检讨与改进PART1主题选定高风险流程评分汇总表风险事件发生频率严重程度风险优先级评分①1-4②1-4③=①×②优化标本采集流程339出院带药发放流程248气管镜检查流程236不良事件上报流程326导管管理流程224主题选定主题释义定

义标本采集是指采集人体的少部分血液、排泄物、分泌物、呕吐物、体液等标本，通过物理、化学、生物的实验室技术和方法进行检验，作为判断患者有无异常的依据。流

程范

围焦

点参考文献：基础护理学第七版；血液标本采集指南WS/T661-2020.标本类型：血、尿、便、痰等时间范围：医生开具医嘱至检验科发送报告本失效模式与效应分析着眼于标本采集及送检全流程风险管理，进行优化整改，降低标本采集错误发生率。标本采集错误是指在采集人体的少部分血液、体液、分泌物、排泄物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。血液标本错误（wrongbloodintube）：国际血液监测网站对此的描述为血液标本管患者信息有误。研究背景MAS,RyanM,ErundinaK.EffectivenessofSpecimenCollectionTechnologyintheReductionofCollectionTurnaroundTimeandMislabeledSpecimensinEmergency,Medical-Surgical,CriticalCare,andMaternalChildHealthDepartments.[J].Computers,informatics,nursing:CIN,2018,36(3).国内外现状国内

我国医院静脉血液标本不合格率约为0.6％~10%。

文献报道：标本采集相关不良事件发生率1.6%~12%。国外英国2004-2008年输血不良反应事件中，52%是因错误血型标本引起的。国际标准化（ISO15189）要求医院血液标本不合格率不高于0.2%。发达国家大多数医院的血标本不合格率低于0.5％。1WHO正式将血液安全列为全球7项重点卫生工作之一2确保用血安全标本正确合格是医疗质量安全的重要组成部分三甲评审ISO15189标准质量管理监控指标

上级政策3

我院情况2022年标本不合格率为0.8‰，其中血液标本采集错误1例，为交叉配血检查项目，输血科发现血型不符后及时拦截，避免了可能发生的警讯事件。2022年标本不合格情况项目发生率溶血率0.44‰标本量错误率0.28‰标本容器错误率0.25‰标本类型错误率0.26‰患者信息错误率0.42‰HFMEA小组成员活动时间2022年3月-2023年5月会议时间每月召开组长护理部

XXX副主任护师专家顾问主管院长XX主任技师质控办XX副主任护师人员分工姓名学历工作年限工作职称科室角色职责XX×本科27年副主任护师护理部主题专家主持项目调配人员XX本科32年副主任护师护理部主题专家协调组员工作，制定流程，标准XX×研究生8年主管护师呼吸科全程参与项目的落实工作XX×研究生23年主管护师神内监护室前期调研，措施落实XX×本科27年副主任护师CCU措施落实，效果确认XX×研究生3年护师CCU绘制表格，汇总数据，制作PPTXX×本科5年主管护师呼吸科措施落实，数据汇总XX本科13年主管护师老年科措施落实，效果确认XX×本科32年主任技师检验科检验项目数据的调取，相关标准制作XX×研究生10年主管信息科提供信息支持XX×本科17年副主任护师外勤负责人负责协调后勤相关工作

组建团队活动计划拟定月份周期活动项目2022年3月2022年4月2022年5月2022年6月2022年7月2022年8月2022年9月2022年10月2022年11月2022年12月2023年1月2023年2月2023年3月2023年4月2023年5月负责人活动地点工具上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月上半月下半月P1、主题选定XX×呼吸科头脑风暴2、组织团队XX×呼吸科甘特图3、绘制流程图XX呼吸科流程图4、危害评分与决策树分析失效模式分析及影响分析XX×呼吸科流程图严重度与再发率识别与分析XX×呼吸科危害评分表、决策树决策树分析XX×呼吸科5why、现场访谈D5、拟定与实施改善行动XX×护理部PDCA、条形图C6、效果确认XX呼吸科雷达图、推移图A7、标准化XX×呼吸科5W1H8、检讨与改进XX×护理部头脑风暴计划线：实际线：五一放假顺延一周十一放假顺延一周春节放假顺延一周五一放假顺延一周资料收集现行流程行业标准指南文献PART2绘制流程图绘制流程图：5主流程-17子流程1A医生根据病情确定

检查项目1B在HIS系统开具医嘱1C护理站系统显示信息开具医嘱核对医嘱标本采集标本送检2A护士核对医嘱2B无误后确认医嘱2C根据医嘱准备采血管3A双人核对3B采集前PDA扫码核对3C无误后采集3D采集后再次核对4ALIS系统标本封包4B与外勤人员当面核对，

确认无误4C外勤送检4D到达检验科接收标本5A标本接收5B上机检测5C发送报告0102030405PART3危害评分与决策树分析危害评分严重度评量标准发生几率评量标准临床结果严重（4分）重度（3分）中度（2分）轻度（1分）病人因非疾病因素死亡或永久性功能丧失：1、错误导致患者死亡2、错误导致患者永久性伤害3、错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施病人因非疾病因素造成永久性功能降低或有以下情况：1、错误造成患者暂时伤害，需要采取处置措施2、错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间病人因非疾病因素造成短期功能障碍或有以下情况：1、发生错误，但未造成伤害2、发生错误，需要监测错误造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害病人虽发生意外事件，凡是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护：1、客观环境条件可能引发的错误（错误隐患）等级分数说明经常4预期很短时间内会再次发生或一年发生数次偶尔3很可能再次发生或1-2年内发生1次不常2某些情形下可能会再次发生或2-5年发生1次罕见1很少发生，只在特定情形下发生或5-30年发生1次HFMEA危害分数评量距阵发生机率严重度等级严重（4）重度（3）中度（2）轻度（1）经常（4）161284偶尔（3）12963不常（2）8642罕见（1）4321危害评分

主流程-子流程汇总表序号主流程子流程严重度发生率危害值1开具医嘱1A医生根据病情确定检查项目3261B在HIS系统开具医嘱428√1C护理站系统显示信息1222核对医嘱2A护士核对医嘱4142B无误后确认医嘱3132C根据医嘱准备采血管339√3标本采集3A双人核对4143B采集前PDA扫码核对3412√3C无误后采集4312√3D采集后再次核对414

主流程-子流程汇总表序号主流程子流程严重度发生率危害值4标本送检4ALIS系统标本封包2124B与外勤人员当面核对，确认无误3412√4C外勤送检339√4D到达检验科2245接收标本5A标本接收428√5B上机检测3265C发送报告313失效模式分析序号主流程子流程失效点（16项）1开具医嘱1B在HIS系统上开具检查项目1B1开错检查项目1B2病人识别错误2核对医嘱2C根据医嘱准备采血管2C1PDA未显示信息2C2备管错误2C3信息书写不规范3标本采集3B扫码采集3B1采集错误病人3B2信息未绑定3C标本采集3C1标本遗漏3C2标本量不足3C3采集方法错误3C4采集时机错误4标本送检4B外勤运送4B1运送时间延长4B2标本丢失4B3标本溢洒4C标本扫码送达4C1标本送检地点错误5接收标本5A标本接收5A1标本丢失子流程潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响严重度发生率危害值1B在HIS系统上开具检查项目1B1开错检查项目1B1a医生对检查检验项目不熟悉1.标本采集错误3262.增加病人费用1B1b重复申请1.增加病人疼痛3332.增加病人费用1B2病人识别错误1B2a工作不严谨1.增加不必要的检查费用3132C根据医嘱准备采血管2C1PDA未显示信息2C1a系统存在兼容问题1.标本漏采集，延误患者诊治2362C1b医嘱未提交1.增加护士工作量2C2备管错误2C2a未认真查对1.增加不必要的检查费用2362C3信息书写不规范2C3aPDA死机未及时更新信息1.条码和文字信息不匹配，增加工作量3262C3b护士查对不认真3B扫码采集3B1采集错误病人3B1a未进行双人床边查对1.增加不必要的检查费用34123B1b对PDA系统不熟悉1.标本漏采集，延误患者诊治2.重复采集增加病人疼痛2243B1c工作不严谨，态度不认真4143B2信息未绑定3B2aPDA网络信号差1.标本漏采集，延误患者诊治2.重复采集增加病人疼痛2243B2b采血管准备错误，无法绑定3C标本采集3C1标本遗漏3C1a标本采集前试管摆放混乱1.标本漏采集，延误患者诊治2.重复采集增加病人疼痛3263C1b标本采集后试管摆放混乱1.标本采集时间延长2.影响检验结果3.延误病人治疗3133C2标本量不足3C2a采集标本操作不规范1.重新采集增加病人痛苦和费用2.延误患者诊治2483C2b检验相关知识缺乏2483C3采集方法错误3C3a缺乏相关流程指引1.重新采集增加病人痛苦和费用2.延误患者诊治2483C3b标本采集相关知识缺乏2483C4采集时机错误3C4a检验相关知识缺乏1.重新采集增加病人痛苦和费用2.延误患者诊治3.浪费耗材2363C4b未注明采集时间236危害评分子流程潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响严重度发生率危害值4B外勤运送4B1运送时间延长4B1a外勤人员不足1.增加护士工作量2.延误患者检查结果2244B1b后勤人员收取标本时间不足2244B2标本丢失4B2a标本送至错误科室1.增加工作量2.延误患者检查结果3.增加患者费用2244B2b送检环节不闭环2484B3标本溢洒4B3a患者未盖紧标本容器1.重新留取标本，浪费耗材2.延误出结果，增加患者费用2244B3b护士未检查，交接不到位2364B3c运送方法不当2244C标本扫码送达4C1标本送检地点错误4C1a外勤人员/护士不熟悉标本送检科室1.增加外勤人员工作量2.延误检验结果3重新采集增加患者费用及疼痛3395A标本接收5A1标本丢失5A1a标本运送不闭环1.影响检验结果发放2.延误诊治339危害评分决策树分析3B1a该失效模式或者步骤是否会造成系统相当大的危害（危害指数≥8)该项是否为整体流程中唯一的一处弱点或者关键？（一旦失效会造成系统失败）是否已有有效的控制措施可以侦测到该失效模式的发生？NOYESYESNO该危害是否很明显，即使缺乏控制措施也能轻易察觉？NO继续进行HFMEA步骤YESSTOPYESNO3C2a该失效模式或者步骤是否会造成系统相当大的危害（危害指数≥8)该项是否为整体流程中唯一的一处弱点或者关键？（一旦失效会造成系统失败）是否已有有效的控制措施可以侦测到该失效模式的发生？NOYESYESNO该危害是否很明显，即使缺乏控制措施也能轻易察觉？NO继续进行HFMEA步骤YESSTOPYESNO3C2b该失效模式或者步骤是否会造成系统相当大的危害（危害指数≥8)该项是否为整体流程中唯一的一处弱点或者关键？（一旦失效会造成系统失败）是否已有有效的控制措施可以侦测到该失效模式的发生？NOYESYESNO该危害是否很明显，即使缺乏控制措施也能轻易察觉？NO继续进行HFMEA步骤YESSTOPYESNO3C3a该失效模式或者步骤是否会造成系统相当大的危害（危害指数≥8)该项是否为整体流程中唯一的一处弱点或者关键？（一旦失效会造成系统失败）是否已有有效的控制措施可以侦测到该失效模式的发生？NOYESYESNO该危害是否很明显，即使缺乏控制措施也能轻易察觉？NO继续进行HFMEA步骤YESSTOPYESNO3C3b该失效模式或者步骤是否会造成系统相当大的危害（危害指数≥8)该项是否为整体流程中唯一的一处弱点或者关键？（一旦失效会造成系统失败）是否已有有效的控制措施可以侦测到该失效模式的发生？NOYESYESNO该危害是否很明显，即使缺乏控制措施也能轻易察觉？NO继续进行HFMEA步骤YESSTOPYESNO4B2b该失效模式或者步骤是否会造成系统相当大的危害（危害指数≥8)该项是否为整体流程中唯一的一处弱点或者关键？（一旦失效会造成系统失败）是否已有有效的控制措施可以侦测到该失效模式的发生？NOYESYESNO该危害是否很明显，即使缺乏控制措施也能轻易察觉？NO继续进行HFMEA步骤YESSTOPYESNO决策树分析5A1a该失效模式或者步骤是否会造成系统相当大的危害（危害指数≥8)该项是否为整体流程中唯一的一处弱点或者关键？（一旦失效会造成系统失败）是否已有有效的控制措施可以侦测到该失效模式的发生？NOYESYESNO该危害是否很明显，即使缺乏控制措施也能轻易察觉？NO继续进行HFMEA步骤YESSTOPYESNO4c1a该失效模式或者步骤是否会造成系统相当大的危害（危害指数≥8)该项是否为整体流程中唯一的一处弱点或者关键？（一旦失效会造成系统失败）是否已有有效的控制措施可以侦测到该失效模式的发生？NOYESYESNO该危害是否很明显，即使缺乏控制措施也能轻易察觉？NO继续进行HFMEA步骤YESSTOPYESNO决策树分析子流程潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响严重度发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动1B在HIS系统上开具检查项目1B1开错检查项目1B1a医生对检查检验项目不熟悉1.标本采集错误326→YNN2.增加病人费用1B1b重复申请1.增加病人疼痛333→YNN2.增加病人费用1B2病人识别错误1B2a工作不严谨1.增加不必要的检查费用313→YNN2C根据医嘱准备采血管2C1PDA未显示信息2C1a系统存在兼容问题1.标本漏采集，延误患者诊治236→NYN2C1b医嘱未提交1.增加护士工作量2C2备管错误2C2a未认真查对1.增加不必要的检查费用236→NYN2C3信息书写不规范2C3aPDA死机未及时更新信息1.条码和文字信息不匹配，增加工作量326→NYN2C3b护士查对不认真3B扫码采集3B1采集错误病人3B1a未进行双人床边查对1.增加不必要的检查费用3412→NNY3B1b对PDA系统不熟悉1.标本漏采集，延误患者诊治2.重复采集增加病人疼痛224→YNN3B1c工作不严谨，态度不认真414→YNN3B2信息未绑定3B2aPDA网络信号差1.标本漏采集，延误患者诊治2.重复采集增加病人疼痛224→NYN3B2b采血管准备错误，无法绑定3C标本采集3C1标本遗漏3C1a标本采集前试管摆放混乱1.标本漏采集，延误患者诊治2.重复采集增加病人疼痛326→NYN3C1b标本采集后试管摆放混乱1.标本采集时间延长2.影响检验结果3.延误病人治疗313→NYN3C2标本量不足3C2a采集标本操作不规范1.重新采集增加病人痛苦和费用2.延误患者诊治236→YNN3C2b检验相关知识缺乏248→NNY3C3采集方法错误3C3a缺乏相关流程指引1.重新采集增加病人痛苦和费用2.延误患者诊治236→YNN3C3b标本采集相关知识缺乏248→NNY3C4采集时机错误3C4a检验相关知识缺乏1.重新采集增加病人痛苦和费用2.延误患者诊治3.浪费耗材236→YNN3C4b未注明采集时间236→NYN分析汇总表子流程潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响严重度发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动4B外勤运送4B1运送时间延长4B1a外勤人员不足1.增加护士工作量2.延误患者检查结果224→YNN224→NYN4B1b后勤人员收取标本时间不足4B2标本丢失4B2a标本送至错误科室1.增加工作量2.延误患者检查结果3.增加患者费用224→NYN4B2b送检环节不闭环248→NNY4B3标本溢洒4B3a患者未盖紧标本容器1.重新留取标本，浪费耗材2.延误出结果，增加患者费用224→YNN4B3b护士未检查，交接不到位236→NYN224→NYN4B3c运送方法不当4C标本扫码送达4C1标本送检地点错误4C1a外勤人员/护士不熟悉标本送检科室1.增加外勤人员工作量2.延误检验结果3重新采集增加患者费用及疼痛339→NNY5A标本接收5A1标本丢失5A1a标本运送不闭环1.影响检验结果发放2.延误诊治339→NYN5A1a与4B2b失效原因相同，更易侦测。4B2b行动可同时改善两者。分析汇总表子流程失效模式评量决策树分析行动潜在失效模式潜在失效原因潜在失效影响严重度发生率危害值单一弱点现有控制侦测3B扫码采集3B1采集错误病人3B1a未进行双人床边查对1、增加不必要的检验费用3412→NNY3C标本采集3C2采集标本量不足3C2b检验相关知识缺乏1、重新采集增加病人痛苦和费用2、延误患者诊治248→NNY3C3采集方法错误3C3b标本采集相关知识缺乏1、重新采集增加病人痛苦和费用2、延误患者诊治248→NNY4B外勤运送4B2标本丢失4B2b送检环节不闭环1、增加工作量2、延误检查结果3、增加患者费用248→NNY4C标本送达4C1标本送检地点错误4C1a外勤人员/护士不熟悉标本送检科室1、增加外勤工作量2、延误检验结果3、增加患者费用339→NNY汇总表PART4拟定与实施改善行动拟定与实施改善行动经决策树讨论后确认有5项流程步骤需采取进一步改善尽可能减少发生机会的条件排除eliminate建立屏障，让失效模式一旦发生可轻易被察觉控制control目前暂未有改善方案接受accept拟定与实施改善行动对策操作项潜在失效原因改善

类型改善行动危害分数成效指标负责部门执行地点对策一3B1采集错误病人3B1a未进行床边查对排除型1.未进行PDA扫码核对的标本系统将进行拦截无法封包2.绑定错误病人系统提醒3.更新修改相关制度流程12标本采集身份正确识别率PCCM、信息科、检验科PCCM对策二3C2采集标本量不足3C2b检验相关知识缺乏控制型1.组织系列培训考核2.发布制定标准8标本采集量错误率PCCM、护理部、检验科PCCM对策三3C3采集方法错误3C3b采集标本操作相关知识缺乏控制型1、规范化培训2、录制操作视频3、录制关键环节微视频8采集方法错误率PCCM、护理部、检验科PCCM对策四4B2标本丢失4B2b送检环节不闭环排除型1.LIS系统增加签发环节，无签发检验科无法接收2.检验科签收完成闭环8标本漏签发率PCCM、信息科、检验科、护理部PCCM对策五4C1标本送检地点错误4C1a外勤人员/护士不熟悉标本送达科室控制型1.修订血尿便标本送检流程并培训2.科室标本定点存放有醒目标识3.封包增加提醒功能9送达错误率PCCM、信息科、检验科、护理部PCCM拟定与实施改善行动序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策一3B1采集错误的病人3B1a未进行双人床边查对排除型1.未进行PDA扫码核对的标本系统将进行拦截无法封包2.绑定错误病人系统提醒3.更新修改相关制度流程12标本采集身份正确识别率≥98%已提案已通过未执行已完成追踪中2023.02对策实施

负责人：毕**

实施时间：2022.8.10-2022.9.1

实施地点：信息科、PCCM

实施步骤：1.召开小组会议，探讨现运行流程存在问题，提出改进措施。2.信息科网络工程师完善程序（未绑码禁止封包；身份识别错误提醒）3.程序在PCCM试运行，发现问题持续改进。4.全院试运行。5.修订标本采集流程。PDA扫码身份识别错误提醒未进行PDA扫码核对禁止封包流程修改前

流程修改后拟定与实施改善行动行动前后评量对比严重度失效机率危害分数是否达成指标效果维持状况检讨与改进行动前4312对策实施有效，已全院落实该措施行动后414100.00%100.00%100.00%100.00%拟定与实施改善行动序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策二3C2采集标本量不足3C2b检验相关知识缺乏控制型1.采血管设有明显刻度2.组织系列培训考核3.制定相关标准8标本采集量错误率≤0.1%已提案已通过未执行已完成追踪中2023.02对策实施

负责人：XX*

实施时间：2022.8.22-2022.9.27

实施地点：护理部、检验科

实施步骤：1.召开小组会议，探讨现运行流程存在问题，提出改进措施。2.更换无采集刻度的采血管；LIS与移动护理工程师对接，调整采血管排序。3.标准在PCCM试运行。4.针对存在问题全员讨论，再次修订。5.护理部组织专项培训及考核；制定修订标准。拟定与实施改善行动行动前后评量对比严重度失效机率危害分数是否达成指标效果维持状况检讨与改进行动前（3C2b）248定期对新入职护士、规培护士进行培训行动前（3C2b）248行动后（3C2b）224行动后（3C2b）224拟定与实施改善行动序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策三3C3采集方法错误3C3b采集标本操作相关知识缺乏控制型1.改变急查血标本试管颜色2.更换血气标本条码颜色3.PDA采集顺序自动排序4.录制相关操作视频并进行范化培训5.海泰系统导入标本采集知识库8标本采集方法错误率≤0.1%已提案已通过未执行已完成追踪中2023.03对策实施

负责人：陈*，XX*

实施时间：2022.10.22-2023.2.27

实施地点：护理部、检验科

实施步骤：1.临床一线收集信息，调查存在的主要问题。2.与信息中心沟通更改急查血及血气试管颜色3.团队成员检索指南等文献，录制视频资料。3.视频资料修订。4.全员规范化培训并考核。

进行规范化培训录制相关操作视频急查血变为红胶头管血气分析专用条码采集顺序自动排序拟定与实施改善行动行动前后评量对比严重度失效机率危害分数是否达成指标效果维持状况检讨与改进行动前248进一步组织相关培训行动后212拟定与实施改善行动序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策四4B2标本丢失4B2b送检环节不闭环排除型1.PDA扫码绑定，查对信息2.引入卓之云派单系统，控制检验前周转时间3.LIS系统增加签发环节，无签发检验科无法接收3.检验科完成签收形成闭环8标本漏签发率≤1%已提案已通过未执行已完成追踪中2023.04对策实施

负责人：毕**

实施时间：2022.10.10-2023.1.10

实施地点：信息科、检验科、PCCM

实施步骤：1.现场调查现运行流程存在问题，提出改进措施。2.信息科网络工程师完善程序，增加签发环节。3.程序在PCCM试运行，发现问题持续改进。4.全院试运行。5.检验科设置标本签收，实现闭环管理。PDA扫码绑定信息查对封包定点放置外勤派单系统病区签发检验科签收拟定与实施改善行动行动前后评量对比严重度失效机率危害分数是否达成指标效果维持状况检讨与改进行动前248进一步完善标本签发行动后224拟定与实施改善行动序号操作项潜在失效原因改善类型改善行动危害分数成效指标执行进程追踪日期对策五4C1标本送检地点错误4C1a外勤人员/护士不熟悉标本送达科室控制型1.修订血尿便等标本送检流程并培训2.科室标本定点存放并有醒目标识及提示牌3.封包签显示送检科室9标本送达错误率≤0.1%已提案已通过未执行已完成追踪中2023.03对策实施

负责人：董*，李**

实施时间：2022.11.8-2023.1.27

实施地点：护理部、信息科、后勤科室

实施步骤：1.临床一线收集信息，调查送达错误具体原因。2.团队成员检索文献，修订标本送检流程。3.培训全体外勤送检人员，制作便捷提示卡。4.护理部组织全院科室定点存放标本并设置提示牌。5.信息中心完善程序，增加封包显示送检科室提醒（进行中）。

修订送检流程，全员培训定点存放，提示送检科室拟定与实施改善行动行动前后评量对比严重度失效机率危害分数是否达成指标效果维持状况检讨与改进行动前248信息系统更新后持续改进相关功能行动后224PART5效果确认效果确认——有形成果1调查2023年3月至5月标本共18568例序号潜在失效原因改善类型危害分数改善前改善后对策一3B1a未进行床边查对排除型124对策二3C2b检验相关知识缺乏控制型84对策三3C3b采集标本操作相关知识缺乏控制型82对策四4B2b送检环节不闭环排除型84对策五4C1a外勤人员/护士不熟悉标本送达科室排除型94效果确认——有形成果2效果确认——有形成果3开具医嘱

发送报告标本采集核对医嘱标本送检接收标本标本采集：PDA扫码身份识别绑定患者信息标本送检：封包提示送检科室，与外勤当面签发显示送检时间接收标本：检验科签收完成闭环信息可追溯，更好监管标本转运缩短检验前周转时间标本全闭环管理效果确认——有形成果4标本采集相关不良事件较前大幅减少效果确认——无形成果1时间成本医生开具医嘱由于医生开具检验类型错误导致采集错误或延误患者病情判断标本采集标本采集量、采集容器、采集方法错误导致延误病情及增加多次采集病人疼痛标本采集因为封包错误导致标本丢失或延长检验结果时间导致延误患者病情判断及延长患者用药时间标本采集由于标本丢失或标本运送至错误科室导致延误患者病情判断及延长患者用药时间效果确认——无形成果2社会效益对医院而言保证医疗安全，降低医疗成本和经济负担，避免发生医疗事故对患者而言确保患者安全，避免出现二次伤害对科室而言减少医疗错误发生，为患者医疗安全提供最大限度的保障，提高病人的满意度，治疗依从性提高对护士而言规范了护士的操作行为，提高了操作技能，减轻工作量效果确认——附加成果耗材检验费用人力成本合计因标本不及格重新采集标本耗材情况：每月节省300元因标本不及格重新采集标本检验费用情况：每月节省2000元因标本不及格重新采集、运送，医护需反复与患者沟通解析，增加工作量：每月节省人力成本4000元合计科室每年节约成本约：75600元PART6标准化标准化——