急诊科药学部运用HFMEA医疗失效模式与效应分析优化PDA换液流程医院品质管理案例

运用HFMEA优化PDA换液流程汇报单位：XX医院

汇报人：XXX01主题选定02组建团队03绘制流程图04危害评分与决策树分析05拟定与实施改善行动计划06效果确认07标准化08检讨与改进CONTENTS目录行业PPT模板/hangye/主题选定0101主题选定—背景:等级医院评审标准01主题选定—背景:患者安全目标2022版01主题选定—背景：2022版安全目标解析参考文献：黄欢欢,郑双江,赵庆华,等.2022版《中国医院协会患者安全目标》更新解读[J].中国医院,2023,27(4):21-23.DOI:10.19660/j.issn.1671-0592.2023.04.06.01主题选定WHO全球患者安全挑战--无伤害用药报告指出，用药错误的发生往往是由于所使用的系统、流程和程序经常有缺陷或功能失调，所有的用药错误都可以通过改进用药的操作流程和管理制度来避免。01主题选定—名词解释医疗失效模式与效应分析（HealthcareFailureModeandEffectAnalysis,HFMEA）：是一种混合性的分析模型，结合了失效模式和效应分析(FMEA)、风险评估、关键控制点的概念和根本原因分析定义，利用跨学科小组、过程和子过程图表、失效模式识别、风险评分矩阵和决策树算法对系统漏洞进行识别[1-2],在病人风险评估、职业暴露预防、医疗设备风险管理、护理不良事件预防等研究中发挥了积极作用。个人数字助理（personaldigitalassistant,PDA）：是可移动的、便携式电子产品，具有体积小、携带方便等优点，且能根据用户应用需求进行个体化设计，具有运行速度快、内存大、彩屏等优势，已广泛应用于医疗领域中[3]。换液：描述液体更替的过程。流程范围：接收到换液信息、给药前、给药中、给药后、宣教与观察、整理用物参考文献：[1].赵瑞萍,李澍,张鹏,等.基于HFMEA的医院公共区域公用设施患者安全流程再造[J].中国医院管理,2021,41(11):57-59.[2].GIULIANOKK,HENDRICKSJ.Inadvertentperioperativehypothermia:currentnursingknowledge[J].AORNJournal,2017,105(5):453-463[3]陈杰.手持设备(PDA)在医院信息系统中的应用[J].医疗设备信息,2004,19(12):26-28.

组织团队0202组建团队姓名科室职务职称学历年龄分工某某护理部主题专家副主任护师本科52领导、组织、培训某某急诊医学科顾问副主任护师本科45组织、沟通、协调某某急诊医学科组长主管护师本科33绘制流程图、循证、总结某药学部组员主管药师研究生40失效分析、指导某信息科组员科员本科32失效分析、指导某某急诊医学科组员：码农护师本科25记录、收集资料、总结某某急诊医学科组员护师本科30失效分析、收集资料、总结02活动计划拟定：甘特图

周期

步骤2023年4月2023年5月2023年6月2023年7月2023年8月开会地点

负责人管理工具1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周

选定主题

示教室头脑风暴组建团队

拟定活动计划

示教室甘特图

绘制流程图

示教室流程图执行危害分析

示教室危害评分决策树分析

实施改善活动

病区PDCA

效果确认

示教室流程图

标准化

示教室SOP

检讨及改进

示教室30.4%39.1%21.7%8.8%实际进度预定进度制表人：XX制表时间：2023.4.12五一调休02目标设定降低PDA执行错误率提高护理人员查对执行率规范护理人员操作降低院内给药错误发生机率1.优化换液流程2.降低给药错误风险3.提高查对意识4.优化医院管理预期目标绘制流程图0303绘制流程图：主流程流程范围：

从接收到换液信息为起点，操作前、操作中、操作后查对，宣教观察，整理用物为终点1.接收到换液信息2.操作前查对3.操作中查对5.操作后查对7.整理用物6.宣教及观察4.匹配成功YESNO03绘制流程图：子流程流程范围：

从接收到换液信息为起点，操作前、操作中、操作后查对，宣教观察，整理用物为终点1.接收到换液信息2.操作前查对3.操作中查对5.操作后查对7.整理用物6.宣教及观察4.匹配成功YESNO子流程：1A.患者按呼叫器1B.护士接收换液信息子流程：2A.准备液体2B.至床旁2C.床旁核对及解释2D.看床头卡子流程：3A.PDA扫液体标签3B.PDA扫患者腕带子流程：5A.更换液体，调节液体滴速5B.核对患者及药液信息5C.解释药理作用子流程：6A.用药反应6B.输液部位皮肤情况6C.输液反应危害评分与决策树分析0404危害评分与决策树分析：潜在失效模式

准备液体2A

至床旁2B

床旁核对2C

查看床头卡2D失效点：2A1.液体准备错误：a.未核对患者信息失效点：2B1.病床错误:a.未看床头卡失效点：2C1.PDA执行医嘱流程不完善：a.未采用反向核对b.核对方式单一：只采用口语化核对c.有效核对内容未达到两项及以上2C2.未开展用药全过程管控a.随机抽查，无法监管各个环节失效点：2D1.操作流程未落实：a.未看床头卡b.床头卡信息错误2D2.未开展用药全过程管控a.随机抽查，无法监管到各个环节04危害评分与决策树分析：潜在失效模式PDA扫液体标签3APDA扫腕带3B失效点：3A1.PDA依从性差a.PDA信号差b.PDA故障c.PDA数量不足d.护士传统医嘱执行习惯3A2.PDA执行医嘱流程不规范：a.无需扫腕带识别身份即可通过PDA执行医嘱失效点：3B1.腕带管理不合理：a.腕带模糊不清b.腕带佩戴错误3B2.PDA“报错”警示无效:a.提示音辨识度低b.报错音量随PDA设置而改变c.报错页面与执行页面底色相同，

提示字小HFMEA二维——风险评估等级严重度（S）评分严重造成死亡或永久功能丧失、自杀、输血溶血反应、外科或手术病人错误或身体4重度身体功能丧失、毁形，外科必须之处置造成三个或更多病人延长停留时间，增加照护级别3中度增加一个或两个病人延长停留时间或增加照护级别2轻度无损伤也无延长停留时间或增加照护级别（但需加强观察病人）1等级频率（O）评分经常常规发生或短期内4偶尔有记载频繁发生3不常有记载但不常发生2很少不大可能发生，可能没有已知资料104危害评分与决策树分析：潜在失效模式危害评分矩阵风险优先指数（RPN）=严重度（S）*频率（O）HFMEA危害指数矩阵结果发生率严重重度中度轻度经常161284偶尔14963不常8642很少43211.RPN≥8分或2.结果严重高危害指数04危害评分与决策树分析：潜在失效模式：决策树分析1.这种危险是否有足够的发生几率和严重程度？危害评分≥8分？3.目前管控措施是否有效？2.是否是流程中的单一弱点？（一旦失效将造成系统失效）（危险程度）4.危害是否容易侦测？（可侦测性）继续进行HFMEA改善步骤NOYESSTOPYESYESYESNONONO04危害评分与决策树分析失效模式危害评分决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效效果严重度发生率危害值单点弱点现有控制检测手段行动2C床旁核对2C1.PDA执行医嘱流程不完善2C1a未采用反向核对可能存在给药错误，造成患者人身伤害339NNY2C1b.核对方式单一：只采用口语化核对4312NNY2C1c.有效核对内容未达到两项及以上339NNY2.未开展用药全过程管控2C2a.随机抽查，无法监管到各个环节护士操作不规范339NNY04危害评分与决策树分析失效模式危害评分决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效效果严重度发生率危害值单点弱点现有控制检测手段行动3APDA扫液体标签3A1.PDA依从性差3A1a.PDA信号差可能存在给药错误，造成患者人身伤害339NNY3A1b.PDA故障428NNY3A1c.PDA数量不足339NNY3A1d.护士传统医嘱执行习惯326

是NNY3A2.PDA执行医嘱流程不规范3A2a.无需扫腕带识别身份即可通过PDA执行医嘱可能存在给药错误，造成患者人身伤害3412NNY04危害评分与决策树分析失效模式危害评分决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效效果严重度发生率危害值单点弱点现有控制检测手段行动3BPDA扫腕带3B1.腕带佩戴不合理3B1a.腕带模糊不清重复操作326

否N3B1b.腕带佩戴错误414

否N3B2.PDA“报错”警示无效3B2a.提示音辨识度低可能存在给药错误，造成患者人身伤害339NNY3B2b.报错音量随PDA设置而改变339NNYc.报错页面与执行页面底色相同，提示字小4416NNY拟定与实施改善行动0505拟定行动计划失效模式潜在原因行动改善措施

责任人测量结果方法领导同意PDA执行医嘱流程不完善2C1a未采用反向核对控制完善PDA执行医嘱流程XX危害评分改善情况措施指标改善情况是2C1b.核对方式单一：只采用口语化核对控制2C1c.有效核对内容未达到两项及以上控制3A2a.无需扫腕带识别身份即可通过PDA执行医嘱

消除PDA使用依从性差3A1a.PDA信号差控制优化网络布局XX危害评分改善情况措施指标改善情况是3A1b.PDA故障控制临床调研，提升功能3A1c.PDA数量不足消除信息中心设置周转机3A1d.护士传统医嘱执行习惯消除加强PDA宣传培训05拟定行动计划失效模式潜在原因行动改善措施

责任人测量结果方法领导同意PDA“报错”警示无效3B2a.提示音辨识度低

消除（物理屏障）更改PDA设置，完善PDA报错处理流程XX危害评分改善情况是3B2b.报错音量随PDA设置而改变3B2c.报错页面与执行页面底色相同，提示字小未开展用药全过程管控2C2a.随机抽查，无法监管到各个环节

控制（管理屏障）完善院内信息平台，落实三级管控体系XX某危害评分改善情况措施指标改善情况是05实施改善行动对策一对策名称修订身份识别制度下的PDA换液流程原因2C1a未采用反向核对；2C1b.核对方式单一：只采用口语化核对；2C1c.有效核对内容未达到两项及以上；3A2a.无需扫腕带识别身份即可通过PDA执行医嘱；失效模式PDA执行医嘱流程不完善对策内容：改善前（what）：1.未采用反向核对；2.核对方式单一：只采用口语化核对；3.有效核对内容未达到两项及以上；4.无需扫腕带识别身份即可通过PDA执行医嘱；对策内容（How）：1.全面梳理用药医嘱执行流程，修订身份识别制度下PDA换液流程：操作前查对：反向核对+PDA扫腕带核对；操作中查对：PDA扫液体标签，控制流程疏漏2.严格落实采用至少两种以上的核对方式（口语化核对+信息化核对）及内容3.设定PDA流程，增加程序设定，必须先扫患者腕带，在扫药物标签，否则弹出警告：“请先扫患者腕带”点击确认后科执行医嘱，消除流程疏漏4.制作规范化换液视频且临床各个科室进行培训对策实施：负责人（Who）：临床科室：XX

实施时间（When）：2023.5.22-6.4实施地点（Where）：内外妇儿病区

对策处置：1.修订身份识别制度下PDA换液流程，该对策有效继续实施，并形成标准化。

对策效果确认：PDCA05拟定与实施改善行动对策二对策名称优化网络布局、设置周转机、提高PDA使用依从性原因3A1a.PDA信号差；3A1b.PDA故障；3A1c.PDA数量不足3A1d.护士传统医嘱执行习惯失效模式PDA使用依从性差对策内容：改善前（what）：1.PDA信号差2.PDA易故障3.PDA数量不足4.护士传统医嘱执行习惯对策内容（How）：1.与医院信息中心联动，开展临床调研，了解使用中不足2.优化院内网络布局，保证信号全覆盖3.更新完善护士端PDA程序功能，保障稳定性4.由信息中心设置故障PDA周转机，保障临床PDA使用需求，消除机器原因5.加强PDA使用宣传培训，打破护士传统医嘱执行习惯，控制人员因素对策实施：负责人（Who）：信息科：XX

实施时间（When）：2023.6.25-7.9实施地点（Where）：内外病区

对策处置：1.对策实施有效

对策效果确认：PDCA05实施改善行动对策三对策名称更改PDA“报错”相关设置原因3B2a.提示音辨识度低；3B2b.报错音量随PDA设置而改变；3B2c.报错页面与执行页面底色相同，提示字小失效模式PDA“报错”警示无效对策内容：改善前（what）：1.

提示音辨识度低2.报错音量随PDA设置而改变3.报错页面与执行页面底色相同，提示字小对策内容（How）：1.提高报错提示音辨识度，由“滴”声更改为警报声2.报错音量加大，且不受PDA机器设置音量的影响3.PDA报错警示处理流程，报错界面持续显示，必须护士手动确定后才会小时4.PDA报错界面更改为醒目的红色，增加文字警告，药物条码与患者信息不一致，请再次核对对策实施：负责人（Who）：信息科：XX

实施时间（When）：2023.7.9-7.23实施地点（Where）：内外病区

对策处置：1.对策实施有效

对策效果确认：PDCA05实施改善行动对策三对策名称完善院内信息平台，落实三级管控体系原因2C2a.随机抽查，无法监管到各个环节失效模式未开展用药全过程管控对策内容：改善前（what）：随机抽查，无法监管到各个环节对策内容（How）：1.可以查询到各护理单元非PDA执行医嘱明细，并可查询到那些护士执行了哪些医嘱2.将查询权限开放给个护理单元和护士，人人可查3.建立用药医嘱执行的三级管控体系，临床护士人人参与，临床护士人人参与，临床护士长实时监督，护理部后台全程追溯4.通过院内信息平台对全院非PDA执行用药医嘱情况进行定期公示与持续追踪对策实施：负责人（Who）：护理部：XX某

实施时间（When）：2023.7.23-8.6实施地点（Where）：全病区

对策处置：1.对策实施有效

对策效果确认：PDCA效果确认0606效果确认：PDA执行医嘱流程失效模式潜在原因行动改善行动改善前改善后改善率严重度频率风险系数严重度频率风险系数PDA执行医嘱流程不完善2C1a未采用反向核对控制1.全面梳理用药医嘱执行流程，合理规划操作前中后的核对2.严格落实采用至少两种以上的核对方式（口语化核对+信息化核对）及内容3.限定PDA执行流程，增加程序设定，必须先扫患者腕带，在扫药物标签，否则弹出警告：“请先扫患者腕带”点击确认后科执行医嘱3.操作前查对：反向核对+PDA扫腕带核对4.操作中查对：PDA扫液体标签33931366.7%2C1b.核对方式单一：只采用口语化核对控制431241466.7%2C1c.有效核对内容未达到两项及以上控制33931366.7%3A2a.无需扫腕带识别身份即可通过PDA执行医嘱消除350%62312406效果确认：PDA执行医嘱流程：成效指标

降低PDA执行错误率06效果确认：PDA使用依从性失效模式潜在原因行动改善行动改善前改善后改善率严重度频率风险系数严重度频率风险系数PDA使用依从性差3A1a.PDA信号差

控制1.与医院信息中心联动，开展临床调研，了解使用中不足2.优化院内网络布局，保证信号全覆盖3.更新完善护士端PDA程序功能，保障稳定性4.由信息中心设置故障PDA周转机，保障临床PDA使用需求5.加强PDA使用宣传培训，打破护士传统医嘱执行习惯33931366.7%3A1b.PDA故障控制42841450%3A1c.PDA数量不足消除33931366.7%3A1d.护士传统医嘱执行习惯

消除32631350%06效果确认：PDA使用依从性：成效指标

PDA执行率06效果确认：PDA无效报错失效模式潜在原因行动改善行动

改善前

改善后改善率严重度频率风险系数严重度频率风险系数PDA“报错”警示无效3B2a.提示音辨识度低

消除（物理屏障）1.提高报错提示音辨识度，由“滴”声更改为警报声2.报错音量加大，且不受PDA机器设置音量的影响3.PDA报错警示处理流程，报错界面持续显示，必须护士手动确定后才会小时4.PDA报错界面更改为醒目的红色，增加文字警告，药物条码与患者信息不一致，请再次核对33931366.7%3B2b.报错音量随PDA设置而改变33931366.7%c.报错页面与执行页面底色相同，提示字小441641475%06效果确认：用药全过程监测失效模式潜在原因行动改善行动改善前改善后改善率严重度频率风险系数严重度频率风险系数未开展用药全过程管控2C2a.随机抽查，无法监管到各个环节

控制（管理屏障）1.可以查询到各护理单元非PDA执行医嘱明细，并可查询到哪些护士执行了哪些医嘱2.将查询权限开放给护理单元和护士，人人可查3.建立用药医嘱执行的三级管控体系，临床护士人人参与，临床护士长实时监督，护理部后台全程追溯4.通过院内信息平台对全院非PDA执行用药医嘱情况进行定期公示与持续追踪33931366.7%06效果确认：用药全过程监测：成效指标06效果确认：无形成果项目改善前改善后活动成长平均平均积极性2.13.11责任感2.64.72.1沟通配合2.44.42凝聚力2.23.81.6解决问题能力1.73.41.7品管手法2.43.41自信心1.93.51.6荣誉感2.74.51.8标准化0707标准化：主流程子流程：1A.患者按呼叫器1B.护士接收换液信息子流程：2A.准备液体2B.至床旁2C.反向核对2D.PDA扫腕带2E.查看