血透中心运用HFMEA品管工具优化患儿血液透析流程医院品质管理案例

优化患儿血液透析流程血透中心运用HFMEA汇报人：XXX目录CONTENT血透中心运用HFMEA优化患儿血液透析流程文化及荣誉主题选定组建团队绘制流程图危害分析1234制定改善策略5方案实施6效果确认与标准化7检讨改进8主题选定汇报人：XXX1血透中心运用HFMEA优化患儿血液透析流程XX市XX人民医院

血透中心XXSHIPEOPLEHOSPITAL主题选定-高风险流程评分汇总表风险事件发生频率严重程度危害指数评分①：1-10②：1-10HS=①*②血液透析流程7535腹膜透析流程6318输血流程5630中心静脉导管维护流程4624高风险流程的特征：高复杂性（步骤多）的流程；未标准化的流程；操作步骤有重叠和交接的流程

。XX市XX人民医院

血透中心XXSHIPEOPLEHOSPITAL主题选定-定义流程（项目）范围本期主题运用HFMEA优化患儿血液透析流程流程范围自患者入院到血液透析结束后评估患儿病情重点内容分析患者血液透析流程中可能存在影响血液透析的各项风险措施，进行优化整改，降低血液透析风险。参考文献：2021版《血液净化标准操作规程》[1]孔敏,黄素芳,吴超群.基于医院感染实时监控系统在血液透析感染控制管理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2022,28(15):163-165.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2022.15.057.[2]李健,普亚军,赵宇亮.隧道式Cuff血液透析导管相关血流感染的预防和治疗[J].国际泌尿系统杂志,2023,43(1):188-191.DOI:10.3760/431460-202100400600-00047.[3]王倩,陆书玲.血液透析室医务人员手卫生依从性研究进展[J].饮食保健,2017,4(13):203.DOI:10.3969/j.issn.2095-8439.2017.13.252.[4]宋博.手卫生在血液透析室护理标准预防中的重要性[J].世界最新医学信息文摘,2022,22(2):104-106.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2022.002.028.主题选定—选题背景主题选定——选题背景近年来我国慢性肾病患者人数不断增长，血液透析治疗率也在不断升高，当前我国血液透析治疗需求还有较大的增量空间，同时国家开始大力支持社会资本进入血液透析领域，为行业发展提供了良好的机遇，以此科室开展血液透析项目。主题选定——选题背景血液透析是肾病终末期患者维持性治疗手段，是滤除血液废物的一种净化技术，部分患者在血液透析治疗中需永久性深静脉留置导管，增加了感染等并发症的发生风险，需加强护理[5]。患儿对血液透析认知不足、自我控制能力较差，往往会对治疗产生焦虑、抑郁、恐惧等负性心理状态；加之，血液透析治疗存在多种并发症的风险，而小儿发育尚未成熟，各脏器功能相对较脆弱，其并发症发生风险往往也高于成年人[2-4]。在透析治疗过程中如果某一个环节出现错误，将影响整体的治疗效果，情况严重者将直接危及生命安全[1]。[1]邵小东.PDCA循环管理对血液透析患者内瘘维护中应用效果分析,[J].中国卫生产业，2017，14(15):79-80。[2]程洁,于雨萍．血液透析疗法在儿科中的应用与护理[J].饮食保健,2019,6(31）:215-216.[3]韩秀红．集束化管理在小儿药物中毒血液透析联合血液灌流治疗中的应用效果分析[J].中国妇幼保健，2016.31(20）.4165-4167.[4]史云祯．血液透析在治疗小儿急性肾功能衰竭中的应用及护理[J]．饮食保健,2019,6（3）;126.[5]何爱贞，许秀瑶，血液透析中应用永久性深静脉留置导管的效果评价及护理[J].中国实用护理杂志，2012，28(12)：26-27.主题选定——选题理由对患者而言●提高舒适度[1]●减少并发症发生的几率●保障患儿能够具有良好的生活能力与工作能力对医务人员而言●标准化工作流程●提高工作效率●降低不良事件发生率[2]●为医疗活动的高效开展提供保障对医院而言●保障医疗安全，降低院感发生率[3]●提升医院核心竞争力[1]刘红霞.儿童维持性血液透析27例临床分析[J].中外医疗,2021,40(1):20-22.DOI:10.16662/ki.1674-0742.2021.01.020.[2]石应康,程永忠.以病人为中心深入持久推进医院流程优化[J].中国医院,2005,9(5):7-9.[3]程永忠.六西格玛在华西医院流程优化中的应用研究[D].四川:电子科技大学,2013.组建团队汇报人：XXX2血透中心运用HFMEA优化患儿血液透析流程组建团队——人员分工活动时间2022年11月-2022年12月会议时间每周召开组长梁X内部专家顾问

张X

人员分

配

姓名年龄学历工作年限工作职称科室工作职责46本科25年主任护师护理部引导者44本科24年副主任护师护理部策划、流程监督、数据分析39本科14年主管医师血透中心方案确定38本科16年副主任护师血透中心技术指导、监督落实26本科5年护师血透中心绘制图表、流程执行26本科5年护师血透中心制作课件、流程执行25本科4年护士血透中心资料整理45本科25年科长采购科采购耗材36本科12年主管护师感控办感控监督30

本科10年中级工程师

工程师技术支持制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-01组建团队——人员分工活动时间2022年11月-2022年12月会议时间每周召开组长梁X内部专家顾问

张X

人员分

配

姓名年龄学历工作年限工作职称科室工作职责46本科25年主任护师护理部引导者44本科24年副主任护师护理部策划、流程监督、数据分析39本科14年主管医师肾脏科技术指导38本科16年副主任护师血透中心技术指导、监督落实26本科5年护师血透中心绘制图表、流程执行26本科5年护师血透中心制作课件、流程执行25本科4年护士血透中心资料整理45本科25年科长采购科采购耗材36本科12年主管护师感控办主任感控监督30

本科10年中级工程师

工程师技术支持制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-01主题选定——现状调查活动计划甘特图

时间2022.112022.12开会地点负责人管理工具步骤1周2周3周4周1周2周3周4周5周主题选定示教室头脑风暴计划拟定示教室甘特图现状把握示教室流程图目标设定示教室柱状图解析示教室矩阵图对策拟定示教室5W1H法对策实施血液透析室PDCA效果确认血液透析室柏拉图标准化示教室流程图检讨与改进示教室头脑风暴P30%D40%C20%A10%制表人：XXXX制表日期：2022-11-01绘制流程图汇报人：XXX3血透中心运用HFMEA优化患儿血液透析流程绘制流程图——主流程1.接收患儿2.评估患儿3.透析前准备6.评估患儿5.透析结束4.透析治疗参考文献：2021版《血液净化标准操作规程》

制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8绘制流程图——子流程1.接收患儿2.评估患儿3.透析前准备4.透析治疗5.透析结束6.评估患儿1A.接到患儿入院通知1B.办理入院手续1C.护士接诊1D.医生查体1E.

医生查看患儿化验结果1F.确定治疗方案2A.测量生命体征，统计出入量2B.查看患儿血液透析导管2C.了解患儿营养状况2D.询问家长对于血透知识认知程度2E.向家长宣教血液透析相关知识3A.血透室环境消毒3B.双人核对医嘱3C.患儿准备3D.选择透析管路并安装4A.接患儿入室4B.协助患儿取舒适体位4C.心电监护4D.手卫生4E.戴手套4F.将患儿透析导管与机器连接4G.开始透析治疗4H.脱手套4I.手卫生4J.透析治疗结束5A.观察患儿病情5B.协助患儿测量体重5C.通知责护5D.与责护交接患儿5E.责护协助患儿返回病房5F.告知家长透析后注意事项5G.分类处理医疗垃圾5H.终末消毒处理6A.测量生命体征6B.观察患儿有无透析不良反应6C.查看化验结果6D.再次告知家长透析后注意事项制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8绘制流程图——子流程1.接收患儿流程参考文献：2021版《血液净化标准操作规程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8绘制流程图——子流程2.评估患儿流程参考文献：2021版《血液净化标准操作规程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8绘制流程图——子流程3.透析前准备流程参考文献：2021版《血液净化标准操作规程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8绘制流程图——子流程4.透析治疗流程参考文献：2021版《血液净化标准操作规程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8绘制流程图——子流程5.透析结束流程参考文献：2021版《血液净化标准操作规程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8绘制流程图——子流程6.评估患儿参考文献：2021版《血液净化标准操作规程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-8风险事件发生频率严重程度风险优先级选定评分①：1-4②:1-4RPN=①*②病人入院236评估患者133透析前准备3412透析治疗4416透析结束224评估患者144绘制流程图——找出高风险环节小组成员利用血液透析操作子流程进行讨论，确定高风险环节为：透析前准备及透析治疗根据头脑风暴、发生频率、严重程度按照2:8法则：6个流程×20%=1.2%，排名靠前的2个子流程为重点改善环节制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-15危害分析汇报人：XXX4血透中心运用HFMEA优化患儿血液透析流程危害分析-失效模式分析3.透析前准备参考文献：2021版《血液净化标准操作规程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-16小组成员利用HFMEA采用头脑风暴法对各个环节进行分解，共找出41项潜在失效模式危害分析-失效模式分析4.透析治疗参考文献：2021版《血液净化标准操作规程》制表人：XXX

XX

制表日期：2022-11-16主流程子流程失效模式后果3、透析前准备3A血透室环境消毒3A1血透室环境未消毒患儿免疫力低下，易交叉感染3A2紫外线消毒灯故障3A3消毒时间不够3A4没有消毒设施3A5消毒方法不正确3B双人核对医嘱3B1未核对医嘱影响患儿治疗，严重危及生命安全3B2未双人核对医嘱3B3未核对出错误医嘱3C患儿准备3C1未评估患儿血液透析导管治疗延误，影响患儿治疗3C2评估方法不正确3C3患儿准备不充分潜在失效模式与后果汇总表主流程子流程失效模式后果3、透析前准备3D选择透析管路并安装3D1未选择适宜的透析管路影响患儿治疗，严重危及生命安全3D2机器管路安装错误3D3未调节透析参数3D4透析参数设定错误3D5未检查血液透析管路4、透析治疗4A接患儿入室4A1未核对患儿身份信息延误患儿治疗，身份识别错误，严重者危害病人安全4A2未测量体重4A3体重记录错误4B协助患儿取舒适体位4B1患儿未取舒适体位患儿舒适度下降4C心电监护4C1未予患儿心电监护不能及时观察患儿病情变化，严重时危及生命安全4C2心电监护仪故障4C3监护仪袖带与患儿不匹配潜在失效模式与后果汇总表主流程子流程失效模式后果4、透析治疗4D手卫生4D1未执行手卫生造成感染，严重时危害患儿生命安全4D2手卫生不规范4D3未准备手消毒液4F将患儿血液透析导管与机器连接4C1未核对透析参数影响患儿治疗及透析效果4C2未双人核对透析参数4C3未确认患儿血液透析导管是否通畅4C4患儿血液透析导管与机器连接错误4C5未调节透析参数4C6机器发生故障潜在失效模式与后果汇总表主流程子流程失效模式后果4、透析治疗4G开始透析治疗4G1开始治疗前未再次核对透析参数延误患儿治疗，身份识别错误，严重者危害患儿生命安全4G2未双人核对透析参数4G3透析治疗过程中未观察患儿病情变化延误患儿治疗，严重时危害患儿生命安全4G4透析治疗过程中未记录患儿病情变化4G5透析治疗过程中未及时发现患儿异常病情变化4G6机器报警时不知晓报警原因透析机运行故障，影响患儿治疗，严重危及生命安全4J透析治疗结束4J1透析治疗结束后未观察患儿病情变化影响患儿治疗及透析效果4J2透析治疗结束未核对透析参数影响患儿透析效果，严重者有生命危险4J3透析治疗结束未双人核对透析参数潜在失效模式与后果汇总表危害分析---严重度与再发率识别与分析对失效模式和可能发生的后果，按其严重度(S)、发生频率(0)进行打分，计算风险优先级系数(RPN)，通过危险评分筛选出高危模式，将高危模式进行决策树分析选出当前急需改进的项目。危险评分由该模式失效时的严重度和失效概率的乘积组成，HFMEA危险评分总分为1-16分，危险评分≥8分，代表该失效模式为高危模式。RPN≧8--高危害指数危害分析---严重度与再发率识别与分析主流程子流程失效模式严重度失效概率危害分数3、血液透析前准备3A血透室环境消毒3A1血透室环境未消毒4283A2紫外线消毒灯故障3393A3紫外线灯消毒时间不够2243A4没有消毒设施4283A5消毒方法不正确2123B双人核对医嘱3B1未核对医嘱4283B2未双人核对医嘱3263B3未核对出错误医嘱326危害分析---严重度与再发率识别与分析主流程子流程失效模式严重度失效概率危害分数3、血液透析前准备3C患儿准备3C1未评估患儿血液透析导管3393C2评估方法不正确3393C3患儿准备不充分2243D选择透析管路并安装3D1未选择适宜的透析管路43123D2机器管路安装错误4283D3未调节透析参数4283D4透析参数设定错误4283D5未检查血液透析管路224危害分析---严重度与再发率识别与分析主流程子流程失效模式严重度失效概率危害分数4、透析治疗4A接患儿入室4A1未核对患儿身份信息3394A2未测量体重3394A3体重记录错误4284B协助患儿取舒适体位4B1患儿未取舒适体位2244C心电监护4C1未予患儿心电监护3394C2心电监护仪故障3264C3监护仪袖带与患儿不匹配212危害分析---严重度与再发率识别与分析主流程子流程失效模式严重度失效概率危害分数4、透析治疗4D手卫生4D1未执行手卫生4312324D2手卫生不规范66234D3未准备手消毒液4F将患儿血液透析导管与机器连接4F1未核对透析参数4284F2未双人核对透析参数3394F3未确认患儿血液透析导管是否通畅3394F4患儿血液透析导管与机器连接错误43124F5未调节透析参数2244F6机器发生故障224危害分析---严重度与再发率识别与分析主流程子流程失效模式严重度失效概率危害分数4、透析治疗4G开始透析治疗4G1开始治疗前未再次核对透析参数3394G2未双人核对透析参数3394G3透析治疗过程中未观察患儿病情变化43124G4透析治疗过程中未记录患儿病情变化4284G5透析治疗过程中未及时发现患儿异常病情变化43124G6机器报警时不知晓报警原因4284J透析治疗结束4J1透析治疗结束后未观察患儿病情变化3394J2透析治疗结束未核对透析参数2244J3透析治疗结束未双人核对透析参数326危害分析---严重度与再发率识别与分析危害分析---决策树分析失效模式原因评分决策树分析严重度发生率危害评分单一弱点现有控制侦测行动3A1血透室环境未消毒忘记消毒428YS3A2紫外线消毒灯故障未定期检查紫外线灯224NS3A4没有消毒设施未放置消毒设备428YS3B1未核对医嘱无人监管428YS3C1未评估患儿血液透析导管无血液透析导管维护单、评估单428NNY3C2评估方法不正确无血液透析导管维护单、评估单339NNY3D1未选择适宜的透析管路护士对血液透析管路不熟知428NNY3D2机器管路安装错误护士对血透机管路安装不熟知339NNY管路无标识224NS危害分析---决策树分析失效模式原因评分决策树分析严重度发生率危害评分单一弱点现有控制侦测行动3D3未调节透析参数忘记调节

326NS3D4透析参数设定错误透析参数输入错误

339NNY4A1未核对患儿身份信息工作繁琐；护士依从性差SY326Y4A2未测量体重血液透析记录单无体重登记栏；血液透析室无体重秤；428NNY4A3体重记录错误血液透析患儿体重记录问题无人监管428NNY4C1未予患儿心电监护忘记监测326NS危害分析---决策树分析失效模式原因评分决策树分析严重度发生率危害评分单一弱点现有控制侦测行动4D1未执行手卫生无人监管326NS忘记执行428YS4F1未核对透析参数无人监管血液透析核对参数情况428NNY4F2未双人核对透析参数依从性差236NS4F3未确认患儿血液透析导管是否通畅无导管维护单、评估单428NNY4F4患儿血液透析导管与机器连接错误护士对血液透析管路及安装不熟知339NNY危害分析---决策树分析制定改善策略汇报人：XXX5血透中心运用HFMEA优化患儿血液透析流程失效模式原因行动类型对策方案及停止理由3C1未评估患儿血液透析导管无血液透析导管维护单、评估单消除制定血液透析导管维护单、评估单3C2评估方法不正确3D1未选择适宜的透析管路护士对血液透析管路不熟知控制组织血液透析管路培训3D2机器管路安装错误护士对血液透析管路安装不熟知控制组织血液透析管路安装培训3D4透析参数设定错误透析参数输入错误消除组织血液透析透析参数设定培训实施改善行动-提出行动类型及具体措施失效模式原因行动类型对策方案及停止理由4A2未测量体重血液透析记录单无体重登记栏消除细化血液透析记录单，增加体重栏血透室无体重称消除血透室放置体重秤护士长抽查体重测量及落实情况4A3体重记录错误血液透析患儿体重问题无人监管消除4F1未核对透析参数无人监管血液透析核对参数情况消除护士长抽查核对透析参数落实情况4F3未确认患儿血液透析导管是否通畅无血液透析导管评估单控制制定血液透析导管维护单、评估单4F4患儿血液透析导管与机器连接错误护士对血液透析管路及安装不熟知

控制制定血液透析导管维护单、评估单实施改善行动-提出行动类型及具体措施失效模式原因行动类型对策方案及停止理由4G3透析治疗过程中未观察患儿病情变化护士不知晓血液透析治疗中患儿病情观察要点控制制定血液透析中患儿病情观察及记录4G4透析治疗过程中未记录患儿病情变化血液透析患儿护理记录不规范控制制定血液透析中患儿病情观察及记录4G5透析治疗过程中未及时发现患儿异常病情变化科室无血液透析患儿护理常规，护士不知晓血液透析治疗中患儿病情观察要点控制制定血液透析中患儿病情观察及记录4G6机器报警时不知晓报警原因科室未组织培训，护士对机器不了解控制组织血液透析机器学习培训4J1透析治疗结束后未观察患儿病情变化科室无血液透析患儿护理常规；科室未组织培训控制制定血液透析中患儿病情观察及记录实施改善行动-提出行动类型及具体措施实施改善行动-制定行动实施表并征求意见失效模式原因行动类型对策方案及停止理由改善成效指标负责部门负责人领导同意3C1未评估患儿血液透析导管无血液透析导管维护单、评估单消除制定血液透析导管维护单、评估单血液透析导管评估、维护率100%血透中心XXXY3C2评估方法不正确无血液透析导管维护单、评估单消除制定血液透析导管维护单、评估单血液透析导管评估、维护率100%血透中心XXXY3D1未选择合适的管路护士对血液透析管路不熟知控制组织血液透析管路培训正确选择血液透析管路100%血透中心XXXY3D2机器管路安装错误护士对血液透析管路安装不熟知控制组织血液透析管路安装培训正确安装血液透析管路100%血透中心XXXY3D4透析参数设定错误透析参数输入错误消除组织血液透析透析参数设定培训正确设定透析参数率100%血透中心XXXY实施改善行动-制定行动实施表并征求意见失效模式原因行动类型对策方案及停止理由改善成效指标负责部门负责人领导同意4A2未测量体重血液透析记录单无体重登记栏消除细化血液透析记录单，增加体重栏血液透析患儿体重测量落实率100%血透中心XXXY血透室放置体重秤血透室无体重称消除血液透析患儿体重落实率100%血透中心XXXY4A3体重记录错误血液透析患儿体重问题无人监管消除护士长抽查体重测量及落实情况血液透析患儿体重落实率100%血透中心XXXY4F1未核对透析参数无人监管血液透析核对参数情况消除护士长抽查核对透析参数落实情况正确核对透析参数100%血透中心XXXY4F3未确认患儿血液透析导管是否通畅无血液透析导管评估单控制制定血液透析导管维护单、评估单确认导管通畅率100%血透中心XXXY4F4患儿血液透析导管与机器连接错误护士对血液透析管路及安装不熟知控制制定血液透析导管维护单、评估单正确观察患儿病情变化100%血透中心XXXY实施改善行动-制定行动实施表并征求意见失效模式原因行动类型对策方案及停止理由改善成效指标负责部门负责人领导同意4G3透析治疗过程中未观察患儿病情变化护士不知晓血液透析治疗中患儿病情观察要点控制制定血液透析中患儿病情观察及记录正确观察患儿病情变化并记录100%血透中心XXXY4G4透析治疗过程中未记录患儿病情变化血液透析患儿护理记录不规范控制制定血液透析中患儿病情观察及记录正确观察患儿病情变化并记录100%血透中心XXXY4G5透析治疗过程中未及时发现患儿异常病情变化科室无血液透析患儿护理常规，护士不知晓血液透析治疗中患儿病情观察要点控制制定血液透析中患儿病情观察及记录正确观察患儿病情变化并记录100%血透中心XXXY4G6机器报警时不知晓报警原因科室未组织培训，护士对机器不了解控制组织血液透析机器学习培训完成机器报警应急处理正确率100%血透中心XXXY4J1透析治疗结束后未观察患儿病情变化科室无血液透析患儿护理常规；科室未组织培训控制制定血液透析中患儿病情观察及记录正确观察患儿病情变化并记录100%血透中心XXXY实施改善行动——对策整合对策整合：我们将相同或相近的对策进行了整合，经过小组讨论，将对14项对策内容整合成4大对策。失效模式原因对策方案整合对策对侧编号负责人对策实施时间3C1未评估患儿血液透析导管无血液透析导管维护单、评估单制定血液透析导管维护单、评估单制定血液透析导管维护单、评估单对策二XXX2022.11.223C2评估方法不正确无血液透析导管维护单、评估单制定血液透析导管维护单、评估单3D1未选择合适的管路护士对血液透析管路不熟知组织血液透析管路培训组织透析机器相关培训对策三XXX2022.11.253D2机器管路安装错误护士对血液透析管路安装不熟知组织血液透析管路安装培训3D4透析参数设定错误透析参数输入错误组织血液透析透析参数设定培训实施改善行动——对策整合对策整合：我们将相同或相近的对策进行了整合，经过小组讨论，将对14项对策内容整合成4大对策。失效模式原因对策方案整合对策对侧编号负责人对策实施时间4A2未测量体重血液透析记录单无体重登记栏细化血液透析记录单，增加体重栏细化血液透析记录单；血透室放置体重秤对策一XXX2022.11.21血透室无体重称血透室放置体重秤4A3体重记录错误血液透析患儿体重问题无人监管护士长抽查体重测量及落实情况4F1未核对透析参数无人监管血液透析核对参数情况护士长抽查核对透析参数落实情况组织透析机器相关培训对策三XXX2022.11.254F3未确认患儿血液透析导管是否通畅无血液透析导管评估单制定血液透析导管维护单、评估单制定血液透析导管维护单、评估单对策二XXX2022.11.224F4患儿血液透析导管与机器连接错误护士对血液透析管路及安装不熟知制定血液透析导管维护单、评估单组织透析机器相关培训对策三XXX2022.11.25实施改善行动——对策整合对策整合：我们将相同或相近的对策进行了整合，经过小组讨论，将对14项对策内容整合成4大对策。失效模式原因对策方案整合对策对侧编号负责人对策实施时间4G3透析治疗过程中未观察患儿病情变化护士不知晓血液透析治疗中患儿病情观察要点制定血液透析中患儿病情观察及记录制定血液透析中患儿病情观察及记录表对策四XXX2022.11.284G4透析治疗过程中未记录患儿病情变化血液透析患儿护理记录不规范制定血液透析中患儿病情观察及记录4G5透析治疗过程中未及时发现患儿异常病情变化科室无血液透析患儿护理常规，护士不知晓血液透析治疗中患儿病情观察要点制定血液透析中患儿病情观察及记录4G6机器报警时不知晓报警原因科室未组织培训，护士对机器不了解组织血液透析机器学习培训组织透析机器相关培训对策三XXX2022.11.254J1透析治疗结束后未观察患儿病情变化科室无血液透析患儿护理常规；科室未组织培训制定血液透析中患儿病情观察及记录制定血液透析中患儿病情观察及记录表对策四XXX2022.11.28方案实施汇报人：XXX6血透中心运用HFMEA优化患儿血液透析流程对策一对策名称细化血液透析记录单血透室放置体重秤原因1.血液透析记录单无体重登记栏2.血液透析室无体重秤3.血液透析患儿体重记录问题无人监管失效模式未测量体重改善前：1.血液透析记录单无体重登记栏2.血液透析室无体重秤3.血液透析患儿体重记录问题无人监管对策内容：1.细化血液透析记录单2.放置体重称对策实施：负责人：XXX宋X实施时间：2022.11.21-2022.11.26实施地点：血透中心血液透析室1.细化血液透析记录单，增加体重登记栏2.在血透室放置体重秤，患儿进入血透室均测体重3.利用晨交班传达血液透析记录单体重登记4.护士长抽查体重测量及记录落实情况对策处置：整改有效，科室细化了血液透析记录单，增加了患儿测量体重的步骤，提升了护士对血透患儿测量体重的落实率。效果确认：血液透析患儿体重测量及记录落实率达到100%。对策方案实施过程PDCA对策方案实施过程对策二对策名称制定血液透析导管维护单、评估单原因无导管维护单、评估单失效模式未评估患儿血液透析导管；评估方法不正确；未确认管路是否通畅改善前：1.无导管维护单、评估单2.血液透析患儿导管情况问题无人监管对策内容：制定血液透析导管维护单、评估单制定血液透析导管维护流程并培训考核对策实施：负责人：

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XX实施时间：2022.11.22-2022.12.15实施地点：血透中心血液透析室1.制定血液透析导管维护、评估单2.利用晨交班学习血液透析导管维护单、评估单正确使用方法3.制定血液透析管的维护标准和流程，组织科室人员培训并考核4.护理部、护士长抽查血液透析工作落实及导管

维护、评估、记录等对策处置：1整改有效，规范了血液透析导管维护操作流程2制定了血液透析导管维护单、评估单3提升了护士对血液透析导管评估及维护落实率效果确认：血液透析导管评估、维护落实率提高。PDCA对策三对策名称组织透析机器相关培训原因1.护士对血液透析管路及安装不熟知2.透析参数输入错误3.无人监管血液透析核对参数情况失效模式未选择合适的管路；透析参数设定错误；未核对透析参数；机器管路安装错误；患儿血液透析导管与机器连接错误改善前：1.对血液透析管路型号不熟知2.透析参数设定错误3.安装机器管路错误4.机器与患儿血液透析导管连接错误对策内容：1.组织血液透析管路安装及参数设定培训并考核2.护士长抽查血液透析管路安装、参数设定、双人核对参数落实情况对策实施：负责人：XXXXX实施时间：2022.11.25-2022.12.16实施地点：血透中心示教室1科室组