云南省职业健康检查机构备案申请表

附件5云南省职业健康检查机构备案申请表备案单位名称（公章）：填表日期：年月日云南省卫生健康委员会制云南省职业健康检查机构备案申请表备案机构名称备案机构地址机构电话联系人及电话邮政编码电子邮件法定代表人职务/职称备案检查项目类别1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）所附资料清单1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的，还应当提交《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）；（）2.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的检查场所、候检场所和检验室的有关资料；（）3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员的有关资料；（）4.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的职业病诊断医师有关资料，主检医师任命材料；（）5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，专用车辆等条件的有关资料；（）6.职业健康检查质量管理制度目录及承诺书；（）7.职业健康检查信息报告承诺；（）8.开展外出职业健康检查申请及佐证材料（申请外出职业健康检查的提供）（）本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）年月日职业健康检查机构开展项目备案登记表职业健康检查项目是否申请备案1.1游离二氧化硅粉尘(结晶型二氧化硅粉尘)1.2煤尘1.3石棉粉尘1.4其他致尘肺病的无机粉尘1.5棉尘(包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘)1.6有机粉尘2.1铅及其无机化合物2.2四乙基铅2.3汞及其无机化合物2.4锰及其无机化合物2.5铍及其无机化合物2.6镉及其无机化合物2.7铬及其无机化合物2.8氧化锌2.9砷2.10砷化氢(砷化三氢)2.11磷及其无机化合物2.12磷化氢2.13钡化合物（氯化钡、硝酸钡、醋酸钡）2.14钒及其无机化合物2.15三烷基锡2.16铊及其无机化合物2.17羰基镍2.18氟及其无机化合物2.19苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）2.20二硫化碳2.21四氯化碳2.22甲醇2.23汽油2.24溴甲烷2.251，2-二氯乙烷2.26正己烷2.27苯的氨基与硝基化合物2.28三硝基甲苯2.29联苯胺2.30氯气2.31二氧化硫2.32氮氧化物2.33氨2.34光气2.35甲醛2.36一甲胺2.37一氧化碳2.38硫化氢2.39氯乙烯2.40三氯乙烯2.41氯丙烯2.42氯丁二烯2.43有机氟2.44二异氰酸甲苯酯2.45二甲基甲酰胺2.46氰及腈类化合物2.47酚(酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行)2.48五氯酚2.49氯甲醚、双氯甲醚2.50丙烯酰胺2.51偏二甲基肼2.52硫酸二甲酯2.53有机磷杀虫剂2.54氨基甲酸酯类杀虫剂2.55拟除虫菊酯类2.56酸雾或酸酐2.57致喘物2.58焦炉逸散物3.1噪声3.2手传振动3.3高温3.4高气压（参见GB20827）3.5紫外辐射（紫外线）3.6微波4.1布鲁氏菌4.2炭疽杆菌5.1内照射作业5.2外照射作业5.3其他放射因素6.其他类（特殊作业等）6.1电工作业6.2高处作业6.3压力容器作业6.4结核病防治工作6.5肝炎病防治工作6.6职业机动车驾驶作业6.7视屏作业6.8高原作业6.9航空作业注：具备职业健康检查能力并申请备案的在对应项目和类别勾选。职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表机构名称（盖章）：填表人及联系方式：填表日期：姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断等相关资格日期职业健康检