慢病示范区创建之基本公共卫生均等化课件

慢病示范区创建

------基本公共卫生服务均等化慢病示范区创建之基本公共卫生均等化慢病示范区创建之基本公共卫生均等化考评指标（1）登记率高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60%及以上糖尿病登记率达到60%及以上（2）规范化管理率高血压患者规范化管理率达到35%及以上糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上此项为核心指标11*慢病示范区创建之基本公共卫生均等化考评指标（3）控制率高血压患者血压控制率达到30%及以上糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上（4）信息化管理利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理慢病示范区创建之基本公共卫生均等化指标设置目的指标设置目的：强化高血压与糖尿病患者的规范管理内容实现血压和血糖控制减少、延缓并发症的发生通过公共卫生服务均等化的政策促进，实现高血压、糖尿病控制的目标慢病示范区创建之基本公共卫生均等化指标定义指标定义：登记率是指对筛查发现的高血压或糖尿病患者建立健康档案，并且至少有一次随访管理规范管理率是指按国家基本公共卫生服务规范的要求每季度对高血压与糖尿病患者提供面对面（包括门诊、入户、集体随访）的随访管理服务，随访服务应包括健康评估、体格检查和健康指导，要求随访记录表完整真实控制率是指最近一次血压或血糖达标，要求血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下慢病示范区创建之基本公共卫生均等化计算公式（1）登记率=纳入基层卫生服务机构登记的患者数/辖区内估算患者数×100%。（2）规范化管理率=纳入基层卫生服务机构进行规范管理的人数/辖区内估算患者数×100%。规范化管理是指按照国家基本公共卫生服务内容，对高血压、糖尿病患者进行管理。（3）控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/辖区内估算患者数×100％。慢病示范区创建之基本公共卫生均等化指标(%)疾病得分10850登记率高血压>=6030-5910-29<10糖尿病>=6030-5910-29<10管理率高血压>=3515-345-14<5糖尿病>=3015-295-14<5控制率高血压>=3015-295-14<5糖尿病>=2515-245-14<5管理指标与得分慢病示范区创建之基本公共卫生均等化评分标准

利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理附加20分。慢病示范区创建之基本公共卫生均等化考评方式（1）高血压与糖尿病登记率考核要求提供本地区最近一次有代表性的监测或专题调查获取的高血压与糖尿病患病率通过查看电子信息平台、健康档案资料与报表获取登记管理的高血压与糖尿病患者的人数计算登记率慢病示范区创建之基本公共卫生均等化考评方式（2）高血压与糖尿病规范管理率现场考核随机抽查10份高血压患者与10份糖尿病患者的健康档案电话核查真实性与随访管理的内容计算规范管理率。（3）高血压与糖尿病控制率现场考核各随机抽查10份高血压与糖尿病患者的健康档案以最近一次血压与血糖达标的率，结合登记率，计算控制率慢病示范区创建之基本公共卫生均等化考评方式（4）信息化管理利用信息技术支持，现实对高血压与糖尿病等慢性病的动态管理考核要求建立信息平台高血压与糖尿病患者定期提示随访动态评估管理效果现场查看高血压与糖尿病患者动态管理的情况，实现临床与随访管理服务的有机整合慢病示范区创建之基本公共卫生均等化为什么要推行高血压、糖尿病社区管理慢病示范区创建之基本公共卫生均等化中国慢性病报告(2006)中国心血管事件发生率强劲上升标化死亡率1/10万1351201059075604530150150198519901995200020052010脑血管病冠心病年慢病示范区创建之基本公共卫生均等化《2011年全国卫生统计提要》－国家卫生部中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比心脑血管疾病恶性肿瘤呼吸系统疾病损伤和中毒消化系统疾病内分泌、营养和代谢免疫疾病泌尿生殖系统疾病（％）2009年15慢病示范区创建之基本公共卫生均等化我国居民主要死因构成（2009年）乡村城市参照2011全国卫生统计提要16慢病示范区创建之基本公共卫生均等化冠心病和脑卒中的主要可改变危险因素*

Cox回归多元分析结果*除年龄、性别外国家“九五”科技攻关课题协作组慢病示范区创建之基本公共卫生均等化不同时期城乡高血压患病率的变化趋势中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压1.6亿慢病示范区创建之基本公共卫生均等化%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%）

中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压慢病示范区创建之基本公共卫生均等化我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村

基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场

基层医生是防治高血压的主力军

2千万人6千万人1.2亿人全国高血压2亿人分布慢病示范区创建之基本公共卫生均等化患病率（％）

大城市中小城市一类农村二类农村三类农村四类农村我国不同类型地区糖尿病患病率（2002）2002年全国营养调查21慢病示范区创建之基本公共卫生均等化不同年龄DM及IGT患病率(%)年龄患病率(%)22慢病示范区创建之基本公共卫生均等化糖尿病的患病率已达9.7%。同期糖尿病前期的患病率高达15.5%。推算我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上，糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上。NewEnglandJournalofMedicine,2010.23慢病示范区创建之基本公共卫生均等化回溯至60年代，

美国也曾经历心血管病节节攀升的时期美国心血管事件发展图死亡率1/10万NHLBIChartbook2007拐点4003002000195019551960196519701975198019851990199520002005冠心病年慢病示范区创建之基本公共卫生均等化波兰也从预防中尝到了甜头死亡率/100,00040030020010006570758085909500CVDCHD年从1991年开始，波兰出现了心血管事件的“拐点”，分析原因，主要归因于重视预防MWMassingetal.PreventionandControl2005;1:165–174慢病示范区创建之基本公共卫生均等化中国心血管事件的“拐点”迄今尚未出现，怎样才能使其早日出现呢？慢病示范区创建之基本公共卫生均等化如何管理高血压患者慢病示范区创建之基本公共卫生均等化高血压筛查流程图

国家基本公共卫生服务规范（2011年版）慢病示范区创建之基本公共卫生均等化高血压的检出机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者。利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压；高危人群筛查。健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。慢病示范区创建之基本公共卫生均等化如何正确测量血压？？正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。慢病示范区创建之基本公共卫生均等化如何正确测量血压？？？安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。慢病示范区创建之基本公共卫生均等化鼓励自测血压！！可消除白大衣性升压效应；测量次数多、观察误差少；自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速度、柯氏音辨认等偏差；患者依从性好、很少有安慰剂效应。

家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。（ＪＡＭＡ２００４，２９１∶１３４２）慢病示范区创建之基本公共卫生均等化如何避免“0”偏好？？慢病示范区创建之基本公共卫生均等化高血压患者随访流程图每年要提供至少4次面对面的随访慢病示范区创建之基本公共卫生均等化如何使血压控制达标通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。慢病示范区创建之基本公共卫生均等化噻嗪类利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂JournalofHypertension2007,25:1105–1187.实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益2007ESC/ESH高血压指南慢病示范区创建之基本公共卫生均等化确诊高血压单药治疗联合治疗血压<160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等第三步2010中国高血压防治指南注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。慢病示范区创建之基本公共卫生均等化服务要求通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。高血压患者接受管理。由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系。随访。包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。慢病示范区创建之基本公共卫生均等化如何管理糖尿病患者慢病示范区创建之基本公共卫生均等化服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。慢病示范区创建之基本公共卫生均等化糖尿病评估要素慢病示范区创建之基本公共卫生均等化提高糖尿病的控制率慢病示范区创建之基本公共卫生均等化糖尿病社区随访慢病示范区创建之基本公共卫生均等化慢病示范区创建之基本公共卫生均等化糖尿病服务要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患