临床月经性偏头痛发作、诊断分类及个体化治疗策略

临床月经性偏头痛发作、诊断分类及个体化治疗策略血色是女性的底色。月经期前几天和月经期间，她们或多或少地要经历腹痛、腹泻、乳房胀痛、偏头痛、疲倦、心情变化等痛苦，但你鲜少看到她们因此停下工作或学习的脚步。有了现代医学的助力，她们在发现第一抹血色时，会平静地擦拭，使用卫生巾或棉条，再根据自己的身体感受服用药物，让月经造成的痛苦降到最低。对于这样的血色女性，全世界理所应当给予她们足够的关注和支持。偏头痛是一种常见的原发性头痛，全球约10.4亿人患有偏头痛，平均患病率约为14%～15%，女性的患病率是男性的3～4倍，而且约20%～25%的女性偏头痛患者与月经周期密切相关。原发性头痛被认为仅仅是一种症状，对其规范化诊疗的认识不足，调查显示仅有14%

的头痛患者得到了规范有效的诊疗。月经性偏头痛的发作与雌激素水平关系密切月经性偏头痛有四种可能的相关机制。首先，作为偏头痛的一种类型，中枢神经系统的异常活动以及外周三叉血管系统激活同样在月经性偏头痛的发病机制中起重要作用，例如初级和次级躯体感觉皮质等脑区的激活和源于外周三叉神经元的疼痛刺激等。第二点，也是最具特色的一点，月经性偏头痛与月经期雌激素水平的波动密切相关。雌激素可以调节与偏头痛疼痛信号传递有关的神经递质活性，包括5羟色胺和降钙素基因相关肽（CGRP）等。在黄体后期，雌激素水平迅速下降，促使5羟色胺水平降低，可引发并加剧偏头痛发作。此外，雌激素还可以调节CGRP的释放，参与偏头痛发作。雌激素还可增强谷氨酸兴奋性神经递质的活性，抑制γ氨基丁酸能神经元活性，引发偏头痛。第三，前列腺素释放机制和遗传机制也与月经性偏头痛发病相关。注射前列腺素E2和I2可诱发偏头痛发作。而在月经的前48h，前列腺素从子宫内膜释放进入体循环，说明月经初期发生的偏头痛发作很可能与前列腺素的释放有关。最后，并非所有女性都会因激素水平波动而出现偏头痛，提示月经性偏头痛可能与某些易感基因有潜在的关联，目前报道主要有神经纤毛蛋白1（NRP1）基因及雌激素受体1（ESR1）基因等。月经性偏头痛诊断具体到每一分类月经性偏头痛主要表现为反复发作的围月经期搏动性中重度头痛，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状，日常体力活动可加重，睡眠和休息后可部分缓解。月经性偏头痛的临床诊断应具体到每一分类。根据偏头痛发作与月经期的关系以及发作前有无先兆，月经性偏头痛又可以分为单纯月经性无先兆偏头痛、月经相关性无先兆偏头痛、单纯月经性有先兆偏头痛、月经相关性有先兆偏头痛。月经性偏头痛个体化治疗策略月经性偏头痛的治疗策略分为急性治疗、短期预防性治疗和长期预防性治疗。治疗顺序如下逐步升级：对于发作不频繁的月经性偏头痛，在头痛发作时可采取急性期对症治疗；对于急性期对症治疗疗效差的月经性偏头痛患者，若其月经规律，月经期可预测，推荐短期预防性治疗；对于频繁发作或者急性期对症治疗疗效差的月经性偏头痛患者，若其月经不规律，月经期不可预测，推荐长期预防性治疗。急性期治疗应尽早给药并避免药物过度使用。而预防性药物治疗应从小剂量开始，逐渐加量，以减少不良反应并提高耐受性。不同治疗策略的推荐用药总结如下。(一)

急性期治疗推荐一：对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）对乙酰氨基酚和NSAIDs（萘普生、布洛芬、双氯芬酸、阿司匹林等）可以抑制环氧合酶活性，从而降低前列腺素的释放水平，有效缓解月经性偏头痛急性发作。推荐二：CGRP类新型药物这类药物可阻断CGRP与其受体结合进而降低三叉血管神经系统活性，终止偏头痛急性发作。高质量随机对照试验（RCT）研究显示，口服瑞美吉泮和乌布吉泮能有效缓解偏头痛急性期疼痛。目前瑞美吉泮已在国内获批用于成人有或无先兆偏头痛的急性期治疗。推荐三：曲普坦类考虑到月经性偏头痛发作时间与曲普坦类引起药物过度使用性头痛（MOH）的风险，共识不推荐短效的曲坦，而推荐使用以夫罗曲普坦为代表的长半衰期的曲普坦。但要注意，曲普坦类药物可以引起血管收缩的不良反应，因此禁用于有缺血性心脑血管病等疾病的患者。推荐四：中医中药（二）短期预防性治疗获取患者头痛发作和月经周期的详细时间关系是短期预防性治疗的关键，推荐使用头痛日记对相关病史进行详细的记录。同时选择长半衰期药物以达到降低急性药物使用频率，减少偏头痛慢性化，避免急性药物过度使用导致MOH。推荐一：NSAIDs用于短期预防的NSAIDs主要为萘普生，半衰期为12～17h，较其他NSAIDs半衰期长，服用后疗效持久。口服萘普生每天2次（最大剂量

≤1,000mg/d），从月经前的第7天持续到月经周期的第6天，可显著减少月经性偏头痛的急性发作频率。推荐二：CGRP类新型药物小分子CGRP

受体拮抗剂瑞美吉泮是目前唯一获批偏头痛急性期治疗和预防性治疗双重适应证的药物，兼顾急性期与预防性治疗。推荐三：曲普坦类药物可在月经前2d开始服用长半衰期的夫罗曲普坦2.5mg每日2次、或那拉曲普坦1mg每日2次，通常使用5～7d，重复1～4个月经周期。然而，选择长半衰期曲普坦类药物也要兼顾曲普坦类药物的血管不良反应与可能导致MOH的风险。推荐四：中医中药对于月经周期规律的患者，根据《中国偏头痛诊断与治疗指南》推荐，结合中医辨证理论可考虑应用包括针灸治疗在内的中医与中药，在围月经期预防性治疗。推荐五：镁剂镁剂可应用于短期预防，作为不能耐受NSAIDs以及曲普坦类药物的补充治疗。PS：虽然雌激素对月经性偏头痛的短期预防性治疗有一定疗效，但是鉴于使用雌激素会增加心脑血管疾病、肿瘤性疾病与血栓性疾病等风险，目前不推荐使用雌激素治疗月经性偏头痛。（三）长期预防性治疗加卡奈珠单抗、依瑞奈尤单抗或瑞玛奈珠单抗作为月经性偏头痛的预防性治疗，可显著降低头痛发作频率，并提高急性期治疗反应率。针对月经性偏头痛，共识推荐根据发作频率与经期规律性制定个体化的治疗策略：推荐对乙酰氨基酚、NSA